在 2025 年廣東中山，居民醫(yī)保門診特病待遇分為一類和二類。一類門診特病年度最高支付限額 6000 元，報(bào)銷比例按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例標(biāo)準(zhǔn)；二類門診特病中，一檔參保人統(tǒng)籌基金支付 70%，年度最高支付限額分情況為 8000 元或 12000 元，二檔參保人統(tǒng)籌基金支付 80% ，年度最高支付限額分情況為 12000 元 。
中山市居民醫(yī)保門診特定病種旨在為患有特定慢性或重大疾病的參保居民，減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保居民經(jīng)認(rèn)定符合條件后，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、門診特定病種分類及對(duì)應(yīng)待遇
門診特定病種分為兩類，每類涵蓋不同疾病種類，享受的年度最高支付限額和報(bào)銷比例各有不同。
- 一類門診特定病種待遇：包括腎臟移植術(shù)后抗排異治療、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療、心臟移植術(shù)后抗排異治療等。年度最高支付限額為 6000 元。報(bào)銷比例上，診治門診特定病種的醫(yī)保費(fèi)用，按相應(yīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保類型的市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，若某居民為一檔參保人，在市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的支付比例為 92%，那么其因一類門診特定病種在該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，也按 92% 的比例報(bào)銷（具體比例以實(shí)際政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別為準(zhǔn)）。
- 二類門診特定病種待遇
- 第一小類：包含慢性阻塞性肺疾病、高血壓病、冠心病等。年度最高支付限額方面，一檔為 8000 元，二檔為 12000 元。報(bào)銷比例為，一檔統(tǒng)籌基金支付 70%，二檔統(tǒng)籌基金支付 80%。
- 第二小類：有肝硬化（失代償期）、慢性腎功能不全（非透析治療）、惡性腫瘤（非放化療）等。年度最高支付限額統(tǒng)一為 12000 元。報(bào)銷比例同樣是，一檔統(tǒng)籌基金支付 70%，二檔統(tǒng)籌基金支付 80%。
二、參保類型與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)門診特病待遇的影響
中山市居民醫(yī)保分為一檔和二檔，不同參保類型的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，這也會(huì)影響門診特病待遇。以 2025 年為例，本市就讀學(xué)生、十八歲以下人群，一檔個(gè)人繳納 1.0%（578.40 元），財(cái)政補(bǔ)助 957.36 元（其中中央補(bǔ)助 210 元；市、鎮(zhèn)補(bǔ)助 1.2%，747.36 元）；二檔個(gè)人繳納 3.5%（2024.40 元），財(cái)政補(bǔ)助 957.36 元（構(gòu)成同前）。普通居民，一檔個(gè)人繳納 1.4%（809.76 元），財(cái)政補(bǔ)助 957.36 元；二檔個(gè)人繳納 3.9%（2255.76 元），財(cái)政補(bǔ)助 957.36 元。在門診特病待遇上，如前文所述，一類門診特病報(bào)銷比例按住院標(biāo)準(zhǔn)，不受繳費(fèi)檔次直接影響，但在二類門診特病中，一檔和二檔在報(bào)銷比例和部分病種年度最高支付限額上存在差異。
三、門診特定病種認(rèn)定及就醫(yī)相關(guān)規(guī)定
- 認(rèn)定流程：符合門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人，應(yīng)選擇具備相應(yīng)門診特定病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。向該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保系統(tǒng)備案之日起，按自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。
- 選點(diǎn)要求
- 一類門特：選擇 1 家符合條件的作為費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。
- 二類門特：一檔參保人選擇 1 至 3 家符合條件的作為費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)（辦理異地就醫(yī)備案的在備案就醫(yī)地選定 1 家），除患傳染類疾病門診特定病種外，其中至少 1 家為社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二檔參保人可在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中選定符合條件的作為其門診特定病種費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)（辦理異地就醫(yī)備案的在備案就醫(yī)地選擇符合條件的作為其門特費(fèi)用結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
- 變更規(guī)定：參保人選定門診特定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，原則上 1 年內(nèi)不能變更。但在待遇有效期內(nèi)，若因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形，可持本人醫(yī)療保障憑證及相關(guān)證明材料到市行政服務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)窗口或各鎮(zhèn)街醫(yī)保職能部門窗口辦理變更手續(xù)，變更成功次日生效。
- 續(xù)期規(guī)定：參保人門診特定病種待遇在有效期結(jié)束后自動(dòng)失效，如需繼續(xù)享受，可在有效期滿前 30 日內(nèi)或在有效期終止后 30 日內(nèi)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理續(xù)期。
中山市 2025 年居民醫(yī)保門診特病待遇，從分類細(xì)致的病種保障，到與參保繳費(fèi)掛鉤的待遇差異，再到規(guī)范的認(rèn)定就醫(yī)流程，形成了一套較為完善的保障體系，旨在切實(shí)減輕患有特定疾病居民的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高居民醫(yī)療保障水平 。
