常德市參保人員在異地進(jìn)行門診慢特病治療，無需辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)，即可享受報(bào)銷服務(wù)。
2025 年湖南常德門特異地報(bào)銷遵循 “就醫(yī)地目錄、參保地政策” 的原則。即異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。以下為你詳細(xì)介紹：
一、備案要求
- 跨省異地就醫(yī)：參保人員跨省異地就醫(yī)門診慢特病費(fèi)用直接結(jié)算，無需辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù) 。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：常德已實(shí)現(xiàn)普通門診、門診慢特病省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算 “免備案”，即參保人員在湖南省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病就醫(yī)時(shí)，無需提前辦理備案登記，可直接結(jié)算 。
二、報(bào)銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
不同人員類型在異地就醫(yī)門診慢特病時(shí)，報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)有所不同，具體如下：
| 人員類型 | 支付比例調(diào)整 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|
| 異地長期居住人員 | 醫(yī)保基金的支付比例執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的政策標(biāo)準(zhǔn)，不降低報(bào)銷比例 | 執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時(shí)的政策標(biāo)準(zhǔn) |
| 異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救的臨時(shí)外出人員 | 支付比例在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上降低 5 個(gè)百分點(diǎn) | 執(zhí)行參保地規(guī)定的政策標(biāo)準(zhǔn) |
| 非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員 | 支付比例在參保地相同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平的基礎(chǔ)上降低 10 個(gè)百分點(diǎn) | 執(zhí)行參保地規(guī)定的政策標(biāo)準(zhǔn) |
三、最高支付限額
異地就醫(yī)門診慢特病的最高支付限額執(zhí)行參保地規(guī)定的政策標(biāo)準(zhǔn) 。例如，若參保地規(guī)定某門診慢特病年度最高支付限額為 2 萬元，那么參保人在異地就醫(yī)時(shí)，該年度內(nèi)該病種的門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鹱罡咧Ц?2 萬元 。
四、結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：參保人在已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的地區(qū)就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（碼）作為就診憑證進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在結(jié)算時(shí)，只需支付按政策應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。例如，常德參保人在已開通異地門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的長沙某定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)算時(shí)系統(tǒng)會自動按照參保地政策計(jì)算出個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用和醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，參保人僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
- 零星報(bào)銷：因客觀原因（如結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障）無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，符合醫(yī)保支付范圍的異地就醫(yī)門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。參保人需準(zhǔn)備好相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料等，按參保地規(guī)定的流程和要求提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷 。
五、特殊情況說明
- 湘鄂區(qū)域互認(rèn)：常德市已與湖北省荊州市、宜昌市、恩施土家族苗族自治州建立區(qū)域互認(rèn)關(guān)系。符合條件的參保群眾在這些互認(rèn)區(qū)域內(nèi)跨省異地就醫(yī)門診慢特病，新增的 15 種（如肝硬化、血友病等）門診慢特病待遇資格認(rèn)定的參保人，可在兩省開通門診慢特病結(jié)算的跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、備案要求、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額執(zhí)行參保地政策 。
- 慢性腎功能衰竭（血液透析治療）：省內(nèi)異地就醫(yī)患者按照就醫(yī)地月度定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；省外異地就醫(yī)患者以參保地的月度定額標(biāo)準(zhǔn)為最高限額進(jìn)行月度限額結(jié)算，實(shí)行就醫(yī)地門診慢特病管理。參?；颊弋惖鼐歪t(yī)，須在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上通過異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，因特殊原因未能直接結(jié)算的，應(yīng)按照參保地相關(guān)規(guī)定申請手工報(bào)銷 。
常德參保人員在進(jìn)行門特異地報(bào)銷時(shí)，需留意就醫(yī)地目錄與參保地政策的結(jié)合應(yīng)用，按要求準(zhǔn)備好結(jié)算憑證，明確自身所屬人員類型對應(yīng)的報(bào)銷規(guī)則。在符合條件的情況下，充分利用異地就醫(yī)直接結(jié)算的便利；若遇到特殊情況無法直接結(jié)算，也可通過申請零星報(bào)銷維護(hù)自身權(quán)益。對于特定區(qū)域互認(rèn)及特殊病種（如慢性腎功能衰竭血透治療），要遵循相應(yīng)的特別規(guī)定。
