70%
2025年河南開封門診特殊病種的報(bào)銷比例為70%，不設(shè)起付線，在相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額內(nèi)，按新規(guī)范圍內(nèi)費(fèi)用的一定比例進(jìn)行報(bào)銷。
一、門診特殊病種報(bào)銷概述
- 報(bào)銷比例：70%。
- 起付線：不設(shè)起付線。
- 年度限額：在年度限額內(nèi)報(bào)銷，每增加一種病種，限額增加300元。
二、門診特殊病種報(bào)銷細(xì)則
1. 病種范圍
- 器官移植
- 慢性糖尿病并發(fā)癥
- 惡性腫瘤（重特大病種除外）
- 腦血管意外后遺癥
- 肝硬化
- 阻塞性肺氣腫
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 體內(nèi)支架置入術(shù)后（支付1年）
- 心力衰竭
- 帕金森氏綜合征
- 結(jié)核?。ㄖЦ?年）
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
- 癲癇
- 精神分裂癥
- 持久的妄想性障礙
- 癲癇所致精神障礙
- 分裂情感性障礙
- 抑郁癥
- 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙
- 雙相情感障礙
- 腦癱兒童康復(fù)
- 慢性腎功能衰竭（非透析治療）
- 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
- 腰椎管狹窄癥（支付1年）
- 自身免疫性肝炎
- 原發(fā)干燥綜合征
- 康復(fù)治療（中樞神經(jīng)損害，肩、髖、膝關(guān)節(jié)骨折）
2. 報(bào)銷流程
- 就醫(yī)：慢性病患者需前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并向醫(yī)生出具慢性病診斷證明。
- 申請報(bào)銷：患者在就醫(yī)后，需主動(dòng)向醫(yī)院的醫(yī)保窗口或社保局申請報(bào)銷，并準(zhǔn)備相關(guān)材料。
- 審核報(bào)銷：醫(yī)院或社保局在接收到患者的報(bào)銷申請后，會(huì)進(jìn)行細(xì)致的審核工作，以確認(rèn)患者的申請是否符合報(bào)銷條件。
- 存檔：報(bào)銷完成后，患者的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用清單、處方、發(fā)票、慢性病證歷、病歷、各種檢查報(bào)告單等需要一并存檔。
3. 所需材料
- 基本材料：患者的身份證或社?？ㄔ糜诖_認(rèn)患者身份和醫(yī)保資格。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件，證明患者患有相應(yīng)的慢性疾病。
- 就醫(yī)資料：門診病歷、檢查報(bào)告單（如血液化驗(yàn)、影像學(xué)檢查等）、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件。
- 費(fèi)用票據(jù)：門診收費(fèi)收據(jù)原件，這是患者支付醫(yī)療費(fèi)用的直接證據(jù)，也是醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷的主要憑據(jù)。
三、門診特殊病種報(bào)銷政策調(diào)整
- 藥品范圍調(diào)整：將2024年國家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等42種藥品納入河南特藥及“雙通道”管理范圍。
- 支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整：調(diào)整本維莫德乳膏等48種特藥相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一執(zhí)行。
- 保障范圍擴(kuò)大：高血壓、糖尿病輕癥患者也可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
- 異地就醫(yī)報(bào)銷：結(jié)算時(shí)間為2024年12月20日至2025年3月20日。5000元以下病種由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收集報(bào)銷材料，每月月底報(bào)經(jīng)辦中心審核；5000元以上病種直接在經(jīng)辦中心報(bào)銷。
四、新增特殊病種報(bào)銷
2025年首次將肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等15種重特大疾病納入門診特殊病保障，且按病種設(shè)定獨(dú)立年度限額。
2025年河南開封門診特殊病種報(bào)銷政策進(jìn)行了多項(xiàng)調(diào)整，包括擴(kuò)大保障范圍、調(diào)整藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、增加特殊病種報(bào)銷等，旨在為參保人員提供更全面、更便捷的醫(yī)療保障。參保人員在就醫(yī)前應(yīng)詳細(xì)了解當(dāng)?shù)氐木唧w報(bào)銷方案，以便更好地享受醫(yī)保待遇。
