3個(gè)工作日內(nèi)完成審核
參保人員在江蘇南京辦理門診特病待遇終止手續(xù)時(shí)，需通過線上或線下渠道向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后次月起停止享受相關(guān)待遇。
門診特病待遇的終止涉及參保人權(quán)益調(diào)整，需嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策要求。2025年南京市針對(duì)特病待遇終止流程進(jìn)行了優(yōu)化，明確適用范圍、辦理?xiàng)l件及后續(xù)處理方式，確保參保人權(quán)益清晰、操作規(guī)范。
一、適用情形與辦理?xiàng)l件
主動(dòng)申請(qǐng)終止
- 參保人自愿放棄待遇：因病情緩解、治療方案調(diào)整等原因不再符合特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 跨區(qū)域就醫(yī)備案變更：異地就醫(yī)備案地調(diào)整導(dǎo)致原待遇失效（例如：跨省就醫(yī)備案撤銷需同步終止本地特病待遇）。
被動(dòng)終止情形
- 資格復(fù)審未通過：部分病種需定期復(fù)審（如惡性腫瘤康復(fù)期），未通過復(fù)審則自動(dòng)終止。
- 參保關(guān)系中斷：未按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用或參保身份變更（如職工轉(zhuǎn)居民醫(yī)保）。
二、辦理流程與材料要求
線上辦理
- 渠道：江蘇醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)、南京醫(yī)保APP、“我的南京”政務(wù)模塊。
- 材料：身份證電子件、特病待遇認(rèn)定表、近期診療記錄（PDF或圖片格式）。
線下辦理
- 地點(diǎn)：區(qū)級(jí)醫(yī)保服務(wù)窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦。
- 材料清單：
材料類型 要求說明 終止申請(qǐng)表 需本人簽字或監(jiān)護(hù)人代簽 身份證明 原件及復(fù)印件（含醫(yī)?？ǎ?/td> 醫(yī)學(xué)證明文件 出院小結(jié)、病理報(bào)告或醫(yī)生評(píng)估意見
三、待遇結(jié)算與注意事項(xiàng)
待遇結(jié)算規(guī)則
- 當(dāng)月待遇保留：申請(qǐng)?zhí)峤缓螅?dāng)月已發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用仍可報(bào)銷。
- 次月生效：審核通過后，次月1日起停止待遇，未使用額度清零。
特殊情形處理
- 復(fù)審期內(nèi)終止：若復(fù)審未通過但已產(chǎn)生費(fèi)用，需提交申訴材料至醫(yī)?；瞬块T。
- 跨省結(jié)算關(guān)聯(lián)：終止本地待遇時(shí)，同步取消異地就醫(yī)特病結(jié)算權(quán)限。
及時(shí)辦理門診特病待遇終止手續(xù)可避免醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，確保后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受影響。參保人應(yīng)關(guān)注待遇有效期，通過多渠道查詢審核進(jìn)度，必要時(shí)聯(lián)系醫(yī)保熱線（025-12393）咨詢。對(duì)于涉及跨省就醫(yī)或身份變更的復(fù)雜情況，建議提前至經(jīng)辦窗口確認(rèn)材料完整性。
