汕頭特殊病種費用結(jié)算方式包括市內(nèi)結(jié)算、省內(nèi)跨市結(jié)算和跨省異地結(jié)算
2025年廣東汕頭特殊病種費用結(jié)算方式依據(jù)不同情況有多種模式。市內(nèi)結(jié)算有“一站式”結(jié)算和零星報銷等方式；省內(nèi)跨市結(jié)算遵循相關(guān)規(guī)程，涉及按項目付費、月度預(yù)付和年度清算等；跨省異地結(jié)算也有相應(yīng)的政策規(guī)定。這些結(jié)算方式旨在保障參保人的權(quán)益，規(guī)范費用結(jié)算流程，為參保人提供便利。
（一）市內(nèi)結(jié)算
- “一站式”結(jié)算 參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、因惡性腫瘤住院治療和惡性腫瘤化療門診特定病種（含生物靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療），使用國家談判醫(yī)保藥品目錄乙類限制用藥發(fā)生的醫(yī)療費用，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過汕頭市基本醫(yī)療保險結(jié)算后，符合理賠條件的醫(yī)療費用同時進(jìn)行汕頭惠民保待遇“一站式”結(jié)算，參保人無需再另行申請零星報銷。報銷金額在醫(yī)院住院結(jié)算單中“補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支出”顯示。若被保險人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)存在跨年度情況，需通過“汕頭惠民?！蔽⑿殴娞柼峤焕碣r申請。
- 零星報銷 對于參保人發(fā)生的不滿足“一站式”結(jié)算情形且符合理賠條件的醫(yī)療費用，實行零星報銷理賠。
| 結(jié)算方式 | 適用情況 | 操作流程 |
|---|---|---|
| “一站式”結(jié)算 | 本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種使用乙類限制用藥 | 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保后同步結(jié)算惠民保，跨年度需公眾號申請 |
| 零星報銷 | 不滿足“一站式”結(jié)算且符合理賠條件 | 按規(guī)定申請零星報銷 |
（二）省內(nèi)跨市結(jié)算
- 結(jié)算辦法 跨市就醫(yī)門診和生育醫(yī)療費用結(jié)算，原則上按項目付費；跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費用結(jié)算，按照就醫(yī)市結(jié)算辦法執(zhí)行。
- 月度預(yù)付 每月10日前，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報上月發(fā)生的跨市就醫(yī)醫(yī)療費用。每月11日至20日前，就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺對申報數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并送參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。每月底前，省醫(yī)保中心按規(guī)定撥付醫(yī)療費用。
- 年度清算 就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展本地醫(yī)療費用年度清算時，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費用年度清算。明確定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未正常記賬結(jié)算的經(jīng)由參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以零星報銷的跨市住院醫(yī)療費用，計入該定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)當(dāng)年度跨市住院醫(yī)療費用清算范圍。
| 結(jié)算階段 | 具體操作 | 時間節(jié)點 |
|---|---|---|
| 結(jié)算辦法 | 門診和生育按項目付費，住院按就醫(yī)市辦法 | - |
| 月度預(yù)付 | 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報費用，就醫(yī)市審核，參保市確認(rèn)，省醫(yī)保中心撥付 | 10日前申報，11 - 20日審核確認(rèn)，月底前撥付 |
| 年度清算 | 同步開展本地和跨市住院費用清算，計入未正常記賬費用 | - |
（三）跨省異地結(jié)算 跨省常住異地備案的參保人，在備案地已開通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放療、惡性腫瘤門診化療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療的門診特定病種的基本醫(yī)療費用可直接結(jié)算。參保人在備案地已開通門診異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生符合規(guī)定門診特定病種基本醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍），支付比例和支付限額按參保人在本地就醫(yī)的支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人異地門診直接結(jié)算前墊付的符合規(guī)定的特定病種醫(yī)療費用以及未納入試點范圍的病種及相關(guān)治療費用可按規(guī)定辦理報銷手續(xù)。
汕頭特殊病種費用結(jié)算方式涵蓋市內(nèi)、省內(nèi)跨市和跨省異地等多種情形，每種情形都有明確的規(guī)則和流程。參保人需了解并遵循相應(yīng)的結(jié)算方式，以確保特殊病種費用結(jié)算的順利進(jìn)行，充分享受醫(yī)保政策帶來的保障。
