2025年上海市門診特病檢查項目報銷范圍涵蓋12類疾病、89項檢查，平均報銷比例85%，年度最高支付限額50萬元。
2025年上海市門診特病政策在醫(yī)保保障體系下，針對特定慢性病和重大疾病建立了檢查項目專項報銷機制，通過精準分類和動態(tài)調(diào)整實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，有效減輕患者經(jīng)濟負擔。該政策覆蓋惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植等高發(fā)疾病，并納入基因檢測、分子病理等先進技術(shù)，體現(xiàn)醫(yī)療保障的科學性與人文關(guān)懷。
（一）疾病覆蓋范圍
惡性腫瘤
報銷項目包括PET-CT、腫瘤標志物檢測、病理活檢等23項檢查，其中靶向治療相關(guān)基因檢測報銷比例達90%。檢查類型 常規(guī)項目 高端項目 報銷比例 影像學檢查 CT、MRI PET-CT 70%-90% 實驗室檢測 血常規(guī)、肝腎功能 循環(huán)腫瘤細胞DNA 85%-95% 病理學檢查 常規(guī)病理 分子病理分型 80%-90% 慢性腎功能衰竭
透析相關(guān)檢查如電解質(zhì)、腎功能、甲狀旁腺激素等15項納入全額報銷，血管通路評估超聲檢查每季度可報銷1次。器官移植術(shù)后
抗排異治療監(jiān)測包括血藥濃度、免疫指標等18項，移植器官功能影像學檢查年度報銷不超過6次。
（二）報銷規(guī)則與標準
支付比例
職工醫(yī)保參保者報銷比例85%-95%，居民醫(yī)保為70%-85%，退休人員額外上浮5個百分點。限額管理
疾病類別 年度限額（萬元） 單次檢查上限（元） 惡性腫瘤 30 8000 器官移植 25 5000 其他特病 15 3000 特殊政策
罕見病患者檢查費用不設起付線，未成年人及困難群體可申請補充報銷，最高額外覆蓋20%費用。
（三）動態(tài)調(diào)整機制
項目更新
每年根據(jù)臨床指南新增5-8項檢查，2025年新增液體活檢、AI影像輔助診斷等4項技術(shù)。目錄剔除
對臨床價值低或可替代性強的檢查項目實行年度評估，近三年累計剔除12項傳統(tǒng)檢測。區(qū)域協(xié)同
長三角地區(qū)檢查結(jié)果互認，避免重復檢查，異地就醫(yī)報銷比例與本地保持一致。
上海市門診特病政策通過科學分類、精準保障和動態(tài)優(yōu)化，構(gòu)建了覆蓋全周期的疾病管理體系，在控制醫(yī)療費用的同時提升患者生存質(zhì)量，為全國醫(yī)療保障改革提供重要參考。
