備案就醫(yī)、50%-70%支付比例（依醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級）、全國聯(lián)網(wǎng)定點機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
2025年青海省西寧市門特病異地報銷規(guī)則，將延續(xù)國家醫(yī)保便民導(dǎo)向，要求參保人員提前辦理異地就醫(yī)備案，在備案地全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門特病費用。支付比例較本地降低10%-20%，具體標(biāo)準(zhǔn)依醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級及目錄內(nèi)費用確定，未備案者需自行墊付后回參保地手工報銷。以下為細(xì)則：
一、備案與就醫(yī)要求
備案條件：
- 長期異地居住（如隨遷老人）、異地工作或轉(zhuǎn)診治療三類人員可申請。
- 未備案異地就醫(yī)的，報銷比例降至30%以下。
備案流程：
- 線上：青海醫(yī)保APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺。
- 線下：西寧市醫(yī)保經(jīng)辦窗口。
- 材料：身份證、社保卡、異地居住證明或轉(zhuǎn)診單。
就醫(yī)機(jī)構(gòu)限制：
備案類型 就醫(yī)地選擇范圍 定點機(jī)構(gòu)要求 長期異地居住 備案地（一省或一地） 全國聯(lián)網(wǎng)二級以上醫(yī)院 異地轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診指定城市 轉(zhuǎn)診書指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)
二、報銷范圍與比例
目錄內(nèi)費用覆蓋：
- 僅限青海門特病種目錄（如糖尿病、高血壓Ⅲ期）及國家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)費用。
- 目錄外費用及非門特病種治療費用不予報銷。
支付比例規(guī)則：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 本地報銷比例 跨省異地報銷比例 自付部分 三級醫(yī)院 70% 50%-55% 45%-50% 二級醫(yī)院 80% 60%-65% 35%-40% 一級醫(yī)院 90% 70%-75% 25%-30% 注：支付比例含起付線（三級醫(yī)院800元/年），超封頂線（10萬元/年）費用自理。
三、結(jié)算與材料規(guī)范
直接結(jié)算流程：
- 持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)院結(jié)算窗口直接減免費用。
- 系統(tǒng)自動按參保地比例結(jié)算，個人僅支付自付部分。
手工報銷要求（未直接結(jié)算時）：
- 時限：出院后6個月內(nèi)提交至西寧市醫(yī)保局。
- 材料清單：
- 醫(yī)療費用發(fā)票原件
- 門特病診斷證明
- 費用明細(xì)清單
- 社?？◤?fù)印件
青海西寧門特病異地報銷將繼續(xù)優(yōu)化備案便利性與結(jié)算效率，但年度封頂線、病種目錄等細(xì)節(jié)需以2025年官方政策為準(zhǔn)。參保人員應(yīng)優(yōu)先選擇聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院并完成備案，避免高額墊付風(fēng)險。
