在 2025 年，山東濟(jì)寧特殊門診最高支付限額因醫(yī)保類型和病種分類而有所不同，居民醫(yī)保甲類病種最高支付限額為 15 萬元，乙類病種則為 6000 元；職工醫(yī)保門診慢特病費(fèi)用最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
一、居民醫(yī)保特殊門診支付限額
- 甲類病種：一個(gè)自然年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)甲類病種的最高支付限額為 15 萬元。例如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等重大疾病多被納入甲類病種范疇 。若同時(shí)患有甲類和乙類慢特病，同樣按甲類病種的支付比例和最高支付限額執(zhí)行，即最高支付限額為 15 萬元。
- 乙類病種：一個(gè)自然年度內(nèi)，乙類病種的最高支付限額為 6000 元 。像高血壓、糖尿病、肝硬化等慢性疾病一般屬于乙類病種。若同時(shí)患兩種或兩種以上乙類疾病，最高支付限額同樣為 6000 元。
- 特殊情況：耐多藥結(jié)核和廣泛耐藥結(jié)核門診慢特病醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~與住院合并計(jì)算 。
二、職工醫(yī)保特殊門診支付限額
職工醫(yī)保門診慢特病費(fèi)用最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行職工醫(yī)保及大病保險(xiǎn)基金支付限額 。具體而言，職工醫(yī)保設(shè)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額以及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助等不同階段的支付規(guī)定 。當(dāng)費(fèi)用達(dá)到一定額度進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍后，支付比例會(huì)有所調(diào)整，如甲類病種進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助范圍后支付比例為 90%，乙類病種進(jìn)入大額醫(yī)療補(bǔ)助范圍后支付比例也為 90% ，但整體最高支付限額需結(jié)合住院費(fèi)用一并核算，且受職工醫(yī)保及大病保險(xiǎn)基金支付限額約束。
2025 年山東濟(jì)寧特殊門診最高支付限額在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保體系下，依據(jù)病種分類有著明確區(qū)分。居民醫(yī)保通過甲、乙類病種劃分設(shè)置不同限額，保障重大疾病和慢性疾病患者門診就醫(yī)；職工醫(yī)保則將門診慢特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算最高支付限額，結(jié)合不同支付階段比例，為職工參保人群提供保障。
