不同階段所需材料不同，申請(qǐng)時(shí)需《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》等，報(bào)銷時(shí)需《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》等。
在山東濟(jì)寧，申請(qǐng)和報(bào)銷2025年特殊門診所需的材料有所不同。申請(qǐng)?zhí)厥忾T診是獲得特殊門診資格的前提，而報(bào)銷材料則是在已經(jīng)獲得資格并進(jìn)行治療后，用于向醫(yī)保部門申請(qǐng)費(fèi)用報(bào)銷的依據(jù)。下面將分別介紹申請(qǐng)和報(bào)銷特殊門診所需的具體材料。
一、申請(qǐng)?zhí)厥忾T診所需材料
- 申請(qǐng)表：經(jīng)二級(jí)以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，醫(yī)保辦審核蓋章的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》。
- 病歷資料：近三個(gè)月以上的就醫(yī)資料，這有助于醫(yī)生全面了解患者的病情發(fā)展。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)：提供相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)（原件和復(fù)印件），這些是診斷病情的重要依據(jù)。
- 治療建議書(shū)：特殊病種門診治療建議書(shū)，由醫(yī)生根據(jù)患者病情給出專業(yè)的治療建議。
- 合作醫(yī)療證歷本：合作醫(yī)療證歷本是證明患者參加合作醫(yī)療的重要憑證。
- 化驗(yàn)報(bào)告單：有關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單能反映患者的身體指標(biāo)情況。
- 照片：兩張照片用于辦理相關(guān)手續(xù)。
二、特殊門診報(bào)銷所需材料
| 材料名稱 | 具體要求 | 適用人群 |
|---|---|---|
| 《醫(yī)療保險(xiǎn)職工醫(yī)療費(fèi)申報(bào)明細(xì)表》 | 需填寫并簽章 | 所有報(bào)銷人員 |
| 醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)票據(jù)及處方 | 真實(shí)有效的票據(jù)和對(duì)應(yīng)的處方 | 所有報(bào)銷人員 |
| 門診病歷本等 | 門診病歷本、特殊病門診病歷本及相關(guān)記錄復(fù)印件 | 所有報(bào)銷人員 |
| 額外資料 | 醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑 | 因急診或醫(yī)保中心批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人員和異地安置人員 |
| 《特殊規(guī)定病種審批表》復(fù)印件 | 提供該表的復(fù)印件 | 所有報(bào)銷人員 |
山東濟(jì)寧特殊門診在申請(qǐng)和報(bào)銷階段所需材料各有不同。申請(qǐng)時(shí)要準(zhǔn)備能證明病情和資格的各類材料，確保順利獲得特殊門診資格；報(bào)銷時(shí)則需提供費(fèi)用相關(guān)材料，以便進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算?；颊邞?yīng)提前了解并準(zhǔn)備好這些材料，保障特殊門診的申請(qǐng)和報(bào)銷流程順利進(jìn)行。