30萬(wàn)元
2025年吉林省對(duì)門診特殊病種實(shí)行年度累計(jì)報(bào)銷上限政策，不同病種及治療階段的報(bào)銷額度存在差異化設(shè)置。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，年度內(nèi)累計(jì)支付限額最高可達(dá)30萬(wàn)元，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病種類型、治療方式及參保人群類別動(dòng)態(tài)調(diào)整。
（一）報(bào)銷上限分類標(biāo)準(zhǔn)
基礎(chǔ)病種報(bào)銷限額
惡性腫瘤門診化療、器官移植術(shù)后抗排異治療等重大疾病，年度累計(jì)報(bào)銷上限為30萬(wàn)元；糖尿病并發(fā)癥、慢性腎功能衰竭等慢性病種，上限為15萬(wàn)元。參保人群差異化規(guī)則
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人員享受不同比例待遇。例如，職工醫(yī)保對(duì)器官移植術(shù)后抗排異治療的報(bào)銷上限比居民醫(yī)保高20%。起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
參保人員需先承擔(dān)一定起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保基金按比例支付。例如，職工醫(yī)保在職人員起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，支付比例為90%；退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，支付比例為93%。
| 病種類型 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保上限（元） | 職工醫(yī)保上限（元） | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診化療 | 250,000 | 300,000 | 1,200 |
| 慢性腎功能衰竭 | 120,000 | 150,000 | 1,000 |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 200,000 | 240,000 | 1,500 |
（二）政策覆蓋范圍與限制
適用病種清單
包含30類門診特殊病種，涵蓋精神分裂癥、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，具體病種目錄由吉林省醫(yī)保局統(tǒng)一發(fā)布。費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
報(bào)銷上限為年度累計(jì)計(jì)算，跨年度費(fèi)用不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人員在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需通過醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，未實(shí)時(shí)結(jié)算的費(fèi)用需憑票據(jù)及病歷材料申請(qǐng)手工報(bào)銷。特殊情形處理
對(duì)經(jīng)認(rèn)定的困難群體（如低保對(duì)象、特困人員），報(bào)銷上限可上浮10%-20%，并降低起付標(biāo)準(zhǔn)。
（三）申請(qǐng)流程與資格認(rèn)定
病種認(rèn)定程序
參保人員需提交二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，方可享受待遇。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理
僅限吉林省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，異地就醫(yī)需辦理備案手續(xù)，否則報(bào)銷比例降低20%。
該政策通過精細(xì)化分層管理，既保障了重大疾病患者的醫(yī)療需求，又兼顧了醫(yī)保基金的可持續(xù)性。參保人員需關(guān)注年度費(fèi)用累計(jì)情況，合理規(guī)劃治療周期，以最大化利用醫(yī)保權(quán)益。
