湖北省自 2025 年起，將門診慢特病納入異地就醫(yī)直接結算范圍，恩施州允許參保人備案后選擇省內其他城市定點醫(yī)院作為特殊門診就醫(yī)機構。參保人需提前在參保地醫(yī)保部門備案，選擇跨區(qū)定點醫(yī)療機構，且僅限湖北省內已開通異地就醫(yī)直接結算的特殊病種及定點醫(yī)院?？鐓^(qū)就醫(yī)報銷比例可能低于本地，需按政策執(zhí)行。
一、政策依據(jù)與適用范圍
自 2025 年起，湖北省推行的《省內異地就醫(yī)住院費用按病組（DRG）付費醫(yī)保保障經(jīng)辦管理規(guī)程》，明確將門診慢特病納入異地就醫(yī)直接結算范圍。恩施州參保人在滿足一定條件下，可享受特殊門診異地報銷待遇 。恩施州特殊門診病種與湖北省統(tǒng)一目錄保持一致，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、尿毒癥透析等 40 余種疾病，具體以最新醫(yī)保目錄為準。
二、備案流程
- 備案方式：參保人需提前在參保地醫(yī)保部門備案，可通過線上政務平臺、醫(yī)保 APP 或者線下醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口進行備案申請 。
- 備案生效時間：備案成功后 3 個工作日內生效。
- 定點選擇規(guī)則
- 數(shù)量限制：每類病種可選擇 1-3 家省內異地定點醫(yī)院 。
- 變更頻率：每年可調整備案信息 2 次，需重新提交申請 。
三、報銷比例與支付限額
- 報銷比例
- 居民醫(yī)保：門診特殊疾病、門診慢性病基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為 70％ 。
- 職工醫(yī)保：門診特殊疾病、門診慢性病基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為 90％ 。
- 支付限額
- 門診特殊疾病：不單獨設置年度支付限額，按照恩施州基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 。
- 門診慢性病：按病種設置年度最高支付限額，按自然年度配置，具體支付限額根據(jù)不同病種而定，年度實際支付金額納入恩施州基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理 。
四、同時患多種慢特病情況
- 多個病種均為門診特殊疾病：累計按照恩施州基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 。
- 多個病種均為門診慢性病：在待遇水平最高病種年度最高支付限額的基礎上適當增加支付限額，恩施州暫定居民醫(yī)保增加支付限額 500 元、職工醫(yī)保增加支付限額 1000 元 。
- 多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病：門診特殊疾病累計按照恩施州基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的按照上述第 2 點執(zhí)行 。
五、費用結算
- 直接結算：參保人在已開通異地直接結算服務的醫(yī)療機構就醫(yī)，可直接結算醫(yī)療費用，只需支付個人自付部分 。
- 墊付后報銷：若選擇的醫(yī)院未開通異地直接結算，需全額墊付后回參保地報銷。報銷時需準備相關材料，如急診診斷證明（急診情況）、病歷中的佐證資料（特殊情況）、意外傷害就醫(yī)的交警事故認定書或法院判決書或調解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明材料復印件一份（意外傷害就醫(yī)）、待遇享受人提供的銀行賬戶信息（屬醫(yī)療救助對象的，必須提供農(nóng)商行存折（卡）復印件） 。
- 急診特殊規(guī)定：因急診在異地就醫(yī)的，可在 3 個工作日內補辦備案，費用按異地急診政策報銷 。
2025 年湖北恩施特殊門診異地報銷，需參保人提前備案，按規(guī)定選擇定點醫(yī)院，在報銷比例、支付限額及費用結算等方面遵循相應規(guī)則。同時患有多種慢特病的情況，也有明確的待遇執(zhí)行標準，以保障參保人的權益。