職工醫(yī)保報(bào)銷85%、居民醫(yī)保70%，三級(jí)醫(yī)院特殊病例最高90%
2025年河北石家莊門診特定病種（門特?。?/strong> 費(fèi)用結(jié)算方式通過“直接結(jié)算為主、線上線下結(jié)合”模式實(shí)現(xiàn)，覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩類人群，涵蓋慢性病和特殊病兩大類別，報(bào)銷比例、起付線、支付限額按醫(yī)保類型和病種分級(jí)設(shè)定，并支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店雙通道結(jié)算，同步銜接大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助政策。
一、結(jié)算基本政策
保障范圍與病種分類
- 慢性病：涵蓋高血壓（Ⅲ期高危及以上）、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）等20種疾病，年度支付限額800-1500元，多病種認(rèn)定可累加（最高3000元）。
- 特殊病：包含惡性腫瘤門診放化療、慢性腎衰竭透析等8種疾病，不設(shè)起付線，部分病種（如器官移植抗排異治療）實(shí)行月度限額管理（術(shù)后1-3年分別為6500元、5500元、4500元/月）。
報(bào)銷比例與起付線
醫(yī)保類型 慢性病報(bào)銷比例 特殊病報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院特殊病例 起付線 職工醫(yī)保 85% 85%-90% 90% 慢性病200元 居民醫(yī)保 70% 80% 80%-88%（按繳費(fèi)年限遞增） 慢性病200元 支付限額與費(fèi)用銜接
- 職工醫(yī)保年度支付限額5000元，居民醫(yī)保按病種分類設(shè)定（如再生障礙性貧血3萬元/年）。
- 門特病費(fèi)用不占用普通門診統(tǒng)籌額度，超出門特限額部分可納入大病保險(xiǎn)（起付線1.34萬元，分段報(bào)銷60%-80%）。
二、結(jié)算渠道與流程
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算
- 參保人憑醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院就診，符合門特病目錄的費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分（含起付線、自付比例及自費(fèi)項(xiàng)目）。
- 惡性腫瘤靶向藥、免疫治療等特殊藥品需由責(zé)任醫(yī)師開具電子處方，通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)直接結(jié)算。
定點(diǎn)藥店處方流轉(zhuǎn)結(jié)算
- 支持57種單獨(dú)支付藥品通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蛄鬓D(zhuǎn)至門特藥店，流程為：線上選擇藥店→處方自動(dòng)推送→到店刷碼結(jié)算，個(gè)人支付自付部分（乙類藥品需先自付10%）。
- 藥店結(jié)算需滿足“先用完門特年度限額，再啟用大病保險(xiǎn)”規(guī)則，異地參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案。
線上申報(bào)與異地結(jié)算
- 病種認(rèn)定：通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼鞑v材料，3個(gè)工作日內(nèi)完成線上評(píng)審，行動(dòng)不便者可申請(qǐng)遠(yuǎn)程醫(yī)生核驗(yàn)。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：執(zhí)行“省內(nèi)無異地”政策，無需備案，直接結(jié)算；跨省異地需備案，報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
三、特殊情形與注意事項(xiàng)
長(zhǎng)期處方與藥品管理
- 門特病處方最長(zhǎng)有效期12周（長(zhǎng)期處方），2025年起全面取消紙質(zhì)處方，僅支持電子處方流轉(zhuǎn)，可通過醫(yī)保平臺(tái)查詢處方狀態(tài)。
- 單獨(dú)支付藥品費(fèi)用可疊加大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，特困人員、低保對(duì)象等群體起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
待遇中斷與恢復(fù)
參保人停保、斷?；蜥t(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后，門特待遇即時(shí)終止，費(fèi)用不可追溯報(bào)銷；續(xù)保時(shí)需重新申請(qǐng)病種認(rèn)定。
查詢與監(jiān)督
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)/藥店名單、實(shí)時(shí)結(jié)算記錄可通過“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦虿樵儯愖h可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)核。
2025年石家莊門特病結(jié)算政策通過提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種覆蓋、簡(jiǎn)化結(jié)算流程，顯著降低了參?；颊唛T診負(fù)擔(dān)，職工和居民醫(yī)保分別實(shí)現(xiàn)85%、70%的基礎(chǔ)報(bào)銷水平，結(jié)合雙通道結(jié)算和多重保障機(jī)制，形成“認(rèn)定-就醫(yī)-結(jié)算-救助”全鏈條服務(wù)體系，切實(shí)保障了慢性病、重病患者的長(zhǎng)期治療需求。
