10種門診慢特病已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算
2025年，江西鷹潭參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，門診慢特病（門特）中包含的10種疾病可直接結(jié)算，無需先行墊付費(fèi)用。但需提前完成資格認(rèn)定和異地備案，且僅限在開通相關(guān)服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。以下為具體細(xì)則：
一、適用范圍與病種
跨省直接結(jié)算病種
- 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 本地額外病種：鷹潭市在省內(nèi)可直接結(jié)算的門診慢特病達(dá)52種，但跨省僅限上述10種。
地域限制
跨省結(jié)算需在國家醫(yī)保平臺(tái)公布的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，江西省內(nèi)結(jié)算則覆蓋更多本地病種。
二、使用前提條件
資格認(rèn)定
參保人需在參保地醫(yī)保部門或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門特資格認(rèn)定，獲取資格憑證。
異地備案
通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇
異地就醫(yī)前需確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通門特直接結(jié)算服務(wù)，可通過“醫(yī)保碼”小程序查詢。
三、結(jié)算規(guī)則與報(bào)銷比例
| 對(duì)比項(xiàng) | 跨省直接結(jié)算 | 省內(nèi)直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 10 種 | 52 種（含本地?cái)U(kuò)展病種） |
| 報(bào)銷比例 | 參照參保地政策，通常起付線更低、封頂線更高 | 與本地一致，無額外限制 |
| 備案要求 | 必須提前備案 | 部分情形可免備案（如急診） |
| 費(fèi)用墊付風(fēng)險(xiǎn) | 直接結(jié)算，無需墊資 | 直接結(jié)算，無需墊資 |
四、操作流程與注意事項(xiàng)
就醫(yī)流程
持社保卡或醫(yī)保電子憑證→選擇備案的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)→出示身份憑證→直接結(jié)算個(gè)人承擔(dān)部分。
常見問題
- 未備案：費(fèi)用需全額墊付，回參保地手工報(bào)銷，流程復(fù)雜耗時(shí)。
- 藥店購藥：僅限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，異地藥店暫不支持門特直接結(jié)算。
五、政策依據(jù)與動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 政策依據(jù)：《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》（贛醫(yī)保字〔2023〕29號(hào)）及鷹潭市2025年遴選實(shí)施方案。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：門特病種范圍和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)可能隨醫(yī)保目錄更新而變化，建議定期查詢官方渠道。
：2025年鷹潭門特異地使用已大幅便利化，但需嚴(yán)格遵循資格認(rèn)定、備案和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇流程。跨省結(jié)算病種雖有限，但覆蓋常見慢性病，結(jié)合省內(nèi)擴(kuò)展病種，基本滿足異地就醫(yī)需求。參保人應(yīng)提前規(guī)劃并利用線上工具核實(shí)信息，確保順利結(jié)算。