可以報銷，門診單次報銷65%、住院最高97%
江蘇蘇州參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者，在符合醫(yī)保目錄范圍的骨科康復治療（如關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復、骨折術(shù)后功能鍛煉等）可享受醫(yī)保報銷，具體待遇根據(jù)門診或住院場景、醫(yī)療機構(gòu)等級及項目類型有所差異。
一、報銷條件與范圍
基本條件
- 已參加2025年度蘇州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并按時繳費（學生兒童360元/年、老年居民550元/年、其他居民590元/年）。
- 康復治療需在定點醫(yī)療機構(gòu)進行，且屬于國家醫(yī)保目錄內(nèi)康復項目（如運動療法、關(guān)節(jié)松動術(shù)等）。
- 門診康復需符合“臨床必需”原則，住院康復需憑住院病歷及康復評估報告辦理。
覆蓋項目類型
- 門診康復：骨折術(shù)后功能訓練、關(guān)節(jié)炎保守治療康復等，納入門診統(tǒng)籌報銷。
- 住院康復：關(guān)節(jié)置換術(shù)后、脊髓損傷術(shù)后等需長期康復的情況，按住院待遇報銷。
- 特殊病種康復：如腦癱、截癱等納入門診特殊病管理的，報銷比例提高至75%。
二、報銷比例與限額
| 場景 | 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付線 | 報銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 門診康復 | 一級醫(yī)院/基層機構(gòu) | 無 | 65% | 1200元（門診統(tǒng)籌） |
| 二級醫(yī)院 | 無 | 40% | 1200元 | |
| 三級醫(yī)院 | 無 | 35% | 1200元 | |
| 住院康復 | 一級醫(yī)院 | 300元 | 95%-97% | 10-60萬元（住院統(tǒng)籌） |
| 二級醫(yī)院 | 800元 | 85%-95% | 10-60萬元 | |
| 三級醫(yī)院 | 1500元 | 65%-85% | 10-60萬元 |
注：學生兒童住院康復在三級醫(yī)院報銷比例提高至75%，且不設(shè)門診起付線。
三、報銷流程與材料
直接結(jié)算流程
- 持社?？?醫(yī)保電子憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，康復治療費用實時結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
- 住院康復需在辦理入院時登記醫(yī)保信息，出院時完成報銷。
手工報銷流程
- 適用情況：異地康復未備案、急診康復等特殊情況。
- 所需材料：醫(yī)療發(fā)票原件、費用明細清單、病歷復印件（含康復評估記錄）、社?？◤陀〖?/li>
- 辦理渠道：通過“江蘇醫(yī)保云”APP上傳材料，或前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口提交。
四、報銷限制與注意事項
項目限制
- 非醫(yī)保目錄項目（如高端康復器械租賃、保健類理療）不予報銷。
- 門診康復單次治療時長需≥45分鐘，且同一治療項目年度累計不超過120次。
異地康復規(guī)定
- 需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案后報銷比例與本地一致。
- 未備案異地康復，報銷比例降低20%（如三級醫(yī)院從35%降至15%）。
待遇銜接
- 年度自付費用超過1.6萬元的部分，可納入大病保險二次報銷，比例60%-90%。
- 醫(yī)療救助對象（如低保戶）可享受起付線減半、報銷比例提高10%的傾斜政策。
蘇州居民醫(yī)保對骨科康復的報銷覆蓋了門診、住院等多種場景，通過選擇基層醫(yī)療機構(gòu)、規(guī)范備案流程可進一步提升報銷待遇。建議患者在治療前確認康復項目是否屬于醫(yī)保目錄范圍，并優(yōu)先使用定點醫(yī)療機構(gòu)的實時結(jié)算服務，以減少個人墊付壓力。
