起付線100元，報(bào)銷比例60%-70%，年度限額按病種定額或不設(shè)上限
2025年，萬寧市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，若患有納入海南省門診慢性特殊疾病的病種，經(jīng)規(guī)范認(rèn)定后，可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊病種醫(yī)保待遇。該政策依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號(hào)）執(zhí)行，核心是減輕參保人員長期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。待遇享受與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)掛鉤，起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額根據(jù)病種分類有所不同，確保了政策的精準(zhǔn)性和公平性。
一、 起付線標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊病種的起付線已與住院起付線分離，實(shí)行獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保起付線一致，體現(xiàn)了制度的公平性。
- 一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：不單設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接享受報(bào)銷 。
- 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為100元 。
- 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn)為300元 。 一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因門診特殊病種就醫(yī)，僅需計(jì)算一次起付線，通常與二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算 。
二、 報(bào)銷比例
報(bào)銷比例是醫(yī)保待遇的核心，2025年萬寧居民醫(yī)保對門診特殊病種的報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和具體病種有所區(qū)別。
- 普通門診慢性特殊疾病：在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例不低于60% 。部分病種在特定情況下可達(dá)到70% 。
- “兩病”門診用藥：針對高血壓、糖尿病患者的門診降壓、降糖藥物，政策傾斜明顯。自2025年9月1日起，參?；颊咴谝患?jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”用藥費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例已從60%提高至70% 。
- 國家談判藥品：對于符合條件的國家談判藥品，若用于門診特殊病種治療，不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付 。
三、 年度支付限額與病種管理
海南省對門診特殊病種實(shí)行分類管理，年度支付限額根據(jù)病種不同，分為定額支付和不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)兩種模式，避免了“一刀切”。
- 病種分類：門診慢性特殊疾病分為一類和二類病種。一類病種通常為治療費(fèi)用較高、病情較重的疾病，實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)；二類病種則不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷更靈活 。
- 定額支付標(biāo)準(zhǔn)：一類病種的年度支付限額有明確規(guī)定，具體額度根據(jù)病種而定，確?；鸷侠硎褂?。例如，對于部分重大慢性病，年度限額可能達(dá)到數(shù)萬元。
- 不設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn)：二類病種的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在起付線以上、符合規(guī)定的部分，按相應(yīng)比例報(bào)銷，不設(shè)年度最高支付限額，為需要長期、持續(xù)治療的患者提供了更充分的保障 。
下表對比了不同類別門診特殊病種待遇的核心差異：
對比項(xiàng) | 一類門診慢性特殊疾病 | 二類門診特殊疾病 | “兩病”（高血壓、糖尿?。?/p> |
|---|---|---|---|
管理方式 | 實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn) | 不單設(shè)年度支付標(biāo)準(zhǔn) | 專項(xiàng)用藥保障 |
年度支付限額 | 有明確的年度定額上限 | 無年度最高支付限額 | 藥品費(fèi)用封頂線1600元以上，2025年9月起一級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高至70% |
報(bào)銷比例 | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷（通常60%-70%） | 按政策規(guī)定比例報(bào)銷（通常60%-70%） | 二級(jí)及以下機(jī)構(gòu)不低于50%，一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)2025年9月起為70% |
適用病種特點(diǎn) | 病情較重，治療費(fèi)用較高 | 需要長期持續(xù)門診治療 | 門診降壓、降糖藥物 |
該政策體系通過精細(xì)化的分類管理，既保障了重大慢性病患者的待遇水平，又為其他慢性病患者提供了靈活、可持續(xù)的醫(yī)療支持。隨著2025年“兩病”門診用藥保障政策的進(jìn)一步提升，萬寧市居民在應(yīng)對常見慢性病方面的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將得到更有效的緩解，體現(xiàn)了醫(yī)保政策向門診保障延伸和擴(kuò)展的總體方向。
