3類核心材料
2025年新疆鐵門關(guān)市申請(qǐng)門診特病需提交基礎(chǔ)身份證明、醫(yī)療診斷材料及專項(xiàng)附加材料，材料需真實(shí)完整且符合病種要求，線上線下申請(qǐng)均需按標(biāo)準(zhǔn)上傳或提交。
一、基礎(chǔ)身份證明材料
1. 個(gè)人身份憑證
- 身份證：原件及正反面復(fù)印件（或電子掃描件），需在有效期內(nèi)。
- 社?？?醫(yī)保電子憑證：原件及復(fù)印件，確保醫(yī)保功能已激活；線上申請(qǐng)可直接上傳醫(yī)保電子憑證截圖。
- 1寸免冠照片：近期白底證件照1張，用于申請(qǐng)表或待遇憑證（部分線上申請(qǐng)支持電子照片上傳）。
2. 異地就醫(yī)補(bǔ)充證明
異地備案材料：非本地參?；虍惖亻L期居住人員需提供《異地就醫(yī)備案表》及居住證明（如居住證、租房合同等）。
二、醫(yī)療診斷核心材料
1. 基礎(chǔ)醫(yī)療文件
| 材料類型 | 具體要求 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 疾病診斷書 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，需注明病種名稱、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)師簽名 | 所有病種通用 |
| 住院/門診病歷 | 近2年內(nèi)完整病歷（含出院小結(jié)、門診記錄），需體現(xiàn)疾病進(jìn)展及治療方案 | 首次申請(qǐng)或病情復(fù)雜病種 |
| 檢查報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查結(jié)果（如CT、MRI、病理報(bào)告、血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄等） | 糖尿病、惡性腫瘤、高血壓等病種 |
2. 病種專項(xiàng)材料
- 惡性腫瘤：病理診斷報(bào)告、放療/化療方案記錄；
- 慢性腎衰竭：腎功能檢測(cè)報(bào)告（如血肌酐、尿素氮指標(biāo)）、透析記錄；
- 器官移植術(shù)后：移植手術(shù)記錄、抗排異藥物使用證明；
- 糖尿病/高血壓：近半年血糖/血壓監(jiān)測(cè)日志、并發(fā)癥診斷證明（如眼底檢查、腎功能報(bào)告）。
三、申請(qǐng)表格及其他材料
1. 標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)表
《門診特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可通過新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)下載或現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取，需經(jīng)主治醫(yī)師填寫治療方案并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
2. 委托代辦材料
- 授權(quán)委托書：委托他人辦理時(shí)需提供，注明委托事項(xiàng)及雙方身份證信息；
- 代辦人身份證：原件及復(fù)印件，與委托書一并提交。
四、材料提交注意事項(xiàng)
1. 線上申請(qǐng)要求
- 所有材料需掃描或拍照上傳，確保清晰可辨（文件格式支持JPG、PDF，單個(gè)文件不超過5MB）；
- 電子材料需與原件一致，涂改或模糊文件將被退回。
2. 線下申請(qǐng)要求
- 紙質(zhì)材料需按“身份證明→醫(yī)療材料→申請(qǐng)表”順序整理，復(fù)印件需注明“與原件一致”并簽字；
- 提交后領(lǐng)取《受理回執(zhí)》，憑回執(zhí)查詢審核進(jìn)度。
門診特病申請(qǐng)材料的完整性和規(guī)范性直接影響審核效率，建議申請(qǐng)人提前通過鐵門關(guān)市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢電話（0996-2123736）確認(rèn)病種對(duì)應(yīng)材料清單，避免因遺漏導(dǎo)致延誤。審核通過后，待遇自生效日起可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，有效期根據(jù)病種分為1-3年，到期前需重新提交材料申請(qǐng)續(xù)期。
