報(bào)銷比例85%-95%，年度限額1.2萬元，無起付線
2025年遼寧營口門診特病職工醫(yī)保待遇覆蓋惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等8種特殊疾病，參保人員經(jīng)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診費(fèi)用可按比例報(bào)銷，不設(shè)起付線，年度最高支付限額1.2萬元，退休人員報(bào)銷比例較在職職工提高5%-10%，政策旨在減輕長期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、待遇覆蓋范圍與資格條件
病種范圍
- 門診特殊疾病（8種）：惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、嚴(yán)重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎（抗病毒治療）、艾滋病。
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院近2年住院病歷（部分病種如肝硬化失代償期需三級(jí)醫(yī)院病歷），或門診病歷+診斷證明+專項(xiàng)檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理報(bào)告）。
參保條件
營口市職工醫(yī)保正常參保人員（含在職、退休），異地就醫(yī)需提前辦理異地備案。
二、報(bào)銷政策與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
病種類型 在職職工報(bào)銷比例 退休職工報(bào)銷比例 年度最高支付限額 器官移植抗排異治療 90%-95% 95% 1.2萬元 惡性腫瘤放化療 95% 95% 1.2萬元 尿毒癥透析 90% 95% 1.2萬元 其他特?。ㄈ缪巡。?/td> 85% 90% 1.2萬元 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
- 支付范圍：符合遼寧省門診特病藥品目錄的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)，定點(diǎn)零售藥店外配處方購藥費(fèi)用。
- 結(jié)算方式：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分；未直接結(jié)算的需通過“營口醫(yī)保”微信公眾號(hào)上傳票據(jù)手工報(bào)銷。
三、申請流程與材料
申報(bào)時(shí)間與渠道
- 即時(shí)辦理類（如惡性腫瘤、透析）：工作日隨時(shí)申報(bào)，2個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 按月辦理類：每月1-15日通過微信小程序“營口醫(yī)保門診慢特病” 線上申報(bào)，或到基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下協(xié)助辦理。
必備材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社?？ㄔ皬?fù)印件、《門診特病待遇認(rèn)定申請表》（需主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院蓋章）。
- 病種專項(xiàng)材料：
- 惡性腫瘤：病理報(bào)告+近期放療/化療方案；
- 器官移植：手術(shù)記錄+抗排異藥物使用證明；
- 糖尿病合并癥：近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告+并發(fā)癥檢查（如眼底照片）。
四、待遇使用與管理
就醫(yī)管理
- 需選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為治療機(jī)構(gòu)，年度內(nèi)可變更1次（每年12月申請）。
- 代辦購藥：本人不便時(shí)可委托親屬辦理，需提供患者身份證、代辦人身份證及公證委托書，麻醉類藥品須本人購買。
違規(guī)處理
- 材料造假或倒賣藥品將暫停特病待遇，并追究法律責(zé)任；
- 連續(xù)2年無就醫(yī)記錄的，資格自動(dòng)失效，需重新申請。
2025年?duì)I口市門診特病職工醫(yī)保待遇通過提高報(bào)銷比例、簡化申請流程、擴(kuò)大覆蓋病種，進(jìn)一步保障了參?；颊叩拈T診醫(yī)療需求。參保人員可通過線上渠道快速辦理認(rèn)定，合理選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確保合規(guī)費(fèi)用及時(shí)報(bào)銷，切實(shí)降低長期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。
