實行按DIP付費管理，年度最高支付限額納入統(tǒng)籌基金統(tǒng)一管理。

2025年，湖北襄陽市對基本醫(yī)療保險門診慢特病的費用結(jié)算方式進行了優(yōu)化與規(guī)范，核心在于推行 按病種分值（DIP）付費 管理，并將門診慢特病的年度最高支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額統(tǒng)一管理。這一調(diào)整旨在進一步減輕患者的個人醫(yī)療負擔(dān)，同時規(guī)范醫(yī)療費用的結(jié)算流程。

一、核心結(jié)算方式變革

1. 按DIP付費管理
   襄陽市對部分門診慢特病種實行 按病種分值（DIP）付費 管理。這是一種將醫(yī)?；鹂傤~打包給定點醫(yī)療機構(gòu)，并以病種分值作為核心依據(jù)進行結(jié)算的付費方式。具體來說：

   • 簽約管理 ：患者需與定點醫(yī)療機構(gòu)簽約，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)患者在簽約期間的相關(guān)診療用藥。
   • 費用結(jié)算 ：簽約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特定門診慢特病治療費用，如腎功能衰竭血液透析治療、腦癱康復(fù)治療等，將按DIP付費規(guī)則進行結(jié)算。
   • 日常流程 ：在日常治療中，患者或家屬需在治療單上簽字確認。醫(yī)療機構(gòu)每月匯總費用清單，交由患者核對簽字后作為醫(yī)保結(jié)算的依據(jù)。

2. 年度最高支付限額統(tǒng)一管理
   門診慢特病的年度最高支付限額不再單獨設(shè)置，而是統(tǒng)一納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額內(nèi)。這意味著：

   • 職工醫(yī)保 的年度最高支付限額為 20萬元 。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 的年度最高支付限額為 10萬元 。

二、費用報銷與結(jié)算流程

1. 報銷比例
   對于納入門診慢特病待遇保障范圍的參保人員，其報銷比例根據(jù)險種有所不同，但核心病種的報銷比例保持穩(wěn)定：

   • 職工醫(yī)保 的報銷比例為 80% 。
   • 居民醫(yī)保 的報銷比例為 60% 。

2. 結(jié)算流程規(guī)范
   定點醫(yī)藥機構(gòu)在結(jié)算時，需嚴格執(zhí)行實名就醫(yī)購藥管理規(guī)定，核驗參保人員的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，并如實記錄和實時上傳就診、結(jié)算信息。

三、費用支付范圍與待遇銜接

1. 支付范圍明確
   納入 門診慢特病 保障范圍的藥品、檢查、檢驗、治療和醫(yī)用材料，必須嚴格遵循國家及湖北省的相關(guān)目錄和標準。所使用的項目必須與臨床診療規(guī)范相符，不相符的費用不得納入 門診慢特病 支付范圍。

2. 待遇銜接
   門診慢特病醫(yī)療費用在基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付的費用將被納入職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助的保障范圍，形成多層次的醫(yī)療保障體系。

總而言之，2025年湖北襄陽市的門診慢特病費用結(jié)算方式，通過推行 按DIP付費管理 和統(tǒng)一 年度最高支付限額 ，實現(xiàn)了從費用控制到規(guī)范服務(wù)、減輕負擔(dān)的轉(zhuǎn)變，為參保人員提供了更加高效、便捷的就醫(yī)結(jié)算體驗。