符合條件的 5 種特殊病種可進(jìn)行跨省異地醫(yī)保直接結(jié)算，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合條件的認(rèn)定機(jī)構(gòu)對(duì)一致的門(mén)診慢特病病種進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
2025 年四川樂(lè)山特殊病種異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則中，省內(nèi)其他地區(qū)與樂(lè)山市一致的門(mén)診慢特病病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合條件的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。符合異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，按照省醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定結(jié)算。高血壓、糖尿病、尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療這 5 個(gè)病種已實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算，辦理了這 5 個(gè)病種的參保人，在省外開(kāi)通門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以享受直接結(jié)算服務(wù)。而異地手工零星報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行的是 “參保地目錄、參保地政策”。
一、適用人群
參加樂(lè)山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常享受待遇的參保人員。
二、病種范圍
按照門(mén)診慢特病病種特點(diǎn)及診療規(guī)范不同，分慢性?。?3 種）和特殊?。?9 種）兩類(lèi)管理。病種范圍統(tǒng)一按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)》的規(guī)定執(zhí)行，調(diào)整后，樂(lè)山市執(zhí)行全省統(tǒng)一的 62 個(gè)病種（含 85 個(gè)亞類(lèi)）。省病種庫(kù)中樂(lè)山市已納入保障的病種，統(tǒng)一按照全省病種確定的名稱(chēng)執(zhí)行，原已認(rèn)定的門(mén)診慢特病不再重新認(rèn)定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保門(mén)診慢特病病種范圍、認(rèn)定依據(jù)、支付范圍原則上保持一致。以下為部分病種示例：
| 類(lèi)別 | 部分病種 |
|---|---|
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病等 |
| 特殊病 | 惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析等 |
三、異地認(rèn)定規(guī)則
省內(nèi)其他地區(qū)與樂(lè)山市一致的門(mén)診慢特病病種，省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合條件的認(rèn)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn) 。但需注意，并非所有病種都能在異地進(jìn)行認(rèn)定，只有與樂(lè)山病種一致且就醫(yī)地有認(rèn)定資格的機(jī)構(gòu)才行。
四、異地報(bào)銷(xiāo)結(jié)算方式
- 省內(nèi)結(jié)算：參保人員在樂(lè)山市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，符合異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的按照省醫(yī)療保障局有關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，直接在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
- 跨省結(jié)算：目前僅有高血壓、糖尿病、尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療共 5 個(gè)病種已實(shí)現(xiàn)跨省結(jié)算。辦理了這 5 個(gè)病種的參保人，在省外開(kāi)通門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以享受直接結(jié)算服務(wù)。若不符合上述直接結(jié)算情況，如就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開(kāi)通相關(guān)服務(wù)或病種不在跨省結(jié)算范圍內(nèi)，則需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。參保人需按參保地規(guī)定在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額自費(fèi)結(jié)算后，回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
五、支付范圍與政策
門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治已認(rèn)定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國(guó)家和四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材規(guī)定范圍及標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策（起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢特病病種范圍等有關(guān)政策） 。異地就醫(yī)費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行參保地規(guī)定的支付范圍及醫(yī)保待遇支付政策。
樂(lè)山特殊病種異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則在病種認(rèn)定、結(jié)算方式及支付政策上有著明確規(guī)定。省內(nèi)部分病種可異地認(rèn)定，結(jié)算區(qū)分省內(nèi)和跨省情況，支付范圍與政策也按就醫(yī)地和參保地不同規(guī)則執(zhí)行。參保人需提前了解自身病種是否符合異地報(bào)銷(xiāo)條件、結(jié)算方式及相應(yīng)流程，以順利享受醫(yī)保待遇。
