職工醫(yī)保門診慢病單病種年度報銷限額為1800元，居民醫(yī)保為1000元；“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診年度支付限額合并為500元/人。
2025年，四川遂寧的門診特殊疾病最高支付限額根據(jù)參保類型（職工醫(yī)保或居民醫(yī)保）以及具體病種有所不同。對于納入門診慢特病管理的疾病，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保執(zhí)行不同的年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。針對未達(dá)到慢特病標(biāo)準(zhǔn)的“兩病”患者，設(shè)有專門的門診用藥保障待遇，其最高支付限額也單獨規(guī)定。具體的支付限額、報銷比例和起付線等醫(yī)保待遇需依據(jù)最新的政策文件確定。
一、 職工醫(yī)保門診特殊疾病待遇 根據(jù)現(xiàn)行政策，職工醫(yī)保參保人員的門診慢病待遇有明確的年度最高支付限額。
- 慢病單病種限額：對于納入保障范圍的門診慢病，每個病種每人每年的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額為1800元 。
- 多病種疊加規(guī)則：如果參?；颊叻隙鄠€門診慢病病種，每增加一個病種，年度支付限額增加200元，但所有病種的年度累計報銷限額最高為2200元 。
- 報銷比例與起付線：在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，不計起付線，按就診醫(yī)院的住院報銷比例進(jìn)行報銷 。例如，在二級醫(yī)院，在職職工報銷比例為84%，退休人員為89% 。
二、 居民醫(yī)保門診特殊疾病待遇 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門診特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保不同。
- 慢病單病種限額：居民醫(yī)保門診慢病每個病種每人每年的報銷限額為1000元 。
- 多病種疊加規(guī)則：與職工醫(yī)保類似，符合多個慢性病病種的，每增加一個病種，年度支付限額增加200元 。
- 報銷比例與起付線：門診慢病報銷不設(shè)起付線，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費用，按就診醫(yī)院的住院報銷比例報銷 。
三、 “兩病”門診用藥保障待遇 對于未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，遂寧市提供專門的“兩病”門診用藥保障。
- 支付限額：“兩病”門診年度最高支付限額合并計算，為500元/人。同時患有高血壓和糖尿病的患者，不重復(fù)享受待遇，合并限額為500元 。
- 分項限額：若單獨患高血壓，年度最高支付限額為200元/人；單獨患糖尿病，則為300元/人 。
- 政策銜接：已納入慢性特殊疾病門診報銷范圍的“兩病”患者，直接按門診特殊疾病的報銷政策執(zhí)行，不再享受此“兩病”門診用藥保障待遇 。
為清晰對比不同參保類型和病種的待遇差異，下表總結(jié)了主要信息：
項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
門診慢病單病種年度最高支付限額 | 1800元/年/病種 | 1000元/年/病種 |
門診慢病多病種年度最高支付限額 | 2200元/年（每多一病種+200元） | 每多一病種+200元 |
“兩病”（高血壓、糖尿病）年度最高支付限額 | 單獨高血壓200元，單獨糖尿病300元，合并500元 | 單獨高血壓200元，單獨糖尿病300元，合并500元 |
普通門診年度最高支付限額 | （未在結(jié)果中明確，通常高于居民醫(yī)保） | 120元/人 |
門診慢病報銷比例 | 按就診醫(yī)院住院報銷比例 | 按就診醫(yī)院住院報銷比例 |
門診慢病起付線 | 不計起付線 | 不計起付線 |
2025年四川遂寧的門診特殊疾病最高支付限額體系較為完善，區(qū)分了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，并針對門診慢特病和普通“兩病”設(shè)置了不同的保障層級。職工醫(yī)保參保人員的門診慢病支付限額普遍高于居民醫(yī)保。對于“兩病”患者，無論何種參保類型，其門診用藥保障的年度最高支付限額均合并為500元。參保人員應(yīng)根據(jù)自身情況，了解并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。