80%
2025年江蘇常州職工醫(yī)保門診特殊病種覆蓋范圍擴(kuò)大至35類，報(bào)銷比例提升至80%，年度支付限額最高達(dá)30萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為800元。參保職工通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案后，可享受直接結(jié)算服務(wù)，病種審核流程優(yōu)化至5個(gè)工作日內(nèi)完成。
（一）覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
納入醫(yī)保支付的門診特殊病種包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性腎功能衰竭等35類，新增罕見病（如法布雷病）及部分精神疾病病種。
表格：2025年門診特殊病種待遇對比病種類別 報(bào)銷比例 年度支付限額 起付標(biāo)準(zhǔn) 惡性腫瘤 80% 30萬元 800元 慢性腎功能衰竭 80% 25萬元 800元 精神類疾病 70% 10萬元 800元 罕見病 75% 15萬元 800元 待遇銜接
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，無需單獨(dú)結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按病種待遇比例劃扣醫(yī)保基金。異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
（二）申請與結(jié)算流程
資格認(rèn)定
需提交二級以上醫(yī)院診斷證明、病歷及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后生成特殊病種備案號(hào)，有效期為2年。
表格：病種審核材料與時(shí)效對比病種類型 所需材料 審核時(shí)效 備案有效期 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄、抗排異用藥證明 3個(gè)工作日 2年 糖尿病并發(fā)癥 眼底檢查報(bào)告、腎功能檢測報(bào)告 5個(gè)工作日 1年 結(jié)算方式
持社保卡或電子憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)匹配病種待遇。個(gè)人自付部分可使用醫(yī)保個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
（三）政策優(yōu)化與監(jiān)管
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄、支付限額及報(bào)銷比例每年根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況調(diào)整，2025年新增10類慢性病納入統(tǒng)籌范圍。費(fèi)用監(jiān)控
對單次診療費(fèi)用超5萬元或年度累計(jì)超支付限額的病例啟動(dòng)復(fù)核程序，防止過度醫(yī)療或騙保行為。
2025年政策通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例及簡化流程，顯著減輕參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化基金安全監(jiān)管，確保醫(yī)保資源合理分配。參保人員需及時(shí)關(guān)注病種目錄更新，規(guī)范使用定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，以充分享受待遇。