300元起付線，3.5萬元以下報銷80%，以上報銷90%。
2025年，內(nèi)蒙古赤峰市的門診特殊慢性病（門特）費用結(jié)算方式，遵循自治區(qū)統(tǒng)一框架，旨在減輕參保人員長期門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，通過明確的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和定額管理，實現(xiàn)費用的直接結(jié)算與有效管控。參保人員在指定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策范圍的門特費用，可享受相應(yīng)的醫(yī)療保險基金報銷待遇。
一、 核心結(jié)算參數(shù)
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例 門特費用結(jié)算的核心在于起付線和分段支付比例。一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。超過起付線的費用，根據(jù)金額實行分段支付：3.5萬元及以下的部分，支付比例為80%；超過3.5萬元至最高支付限額以下的部分，支付比例提高至90% 。此標(biāo)準(zhǔn)與自治區(qū)本級規(guī)定一致，預(yù)計在赤峰市普遍適用。
對比項
具體內(nèi)容
年度起付標(biāo)準(zhǔn)
300元
3.5萬元及以下支付比例
80%
3.5萬元以上支付比例
90%
政策依據(jù)參考
內(nèi)蒙古自治區(qū)本級職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法
費用計算基礎(chǔ)
政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用
費用結(jié)算與支付范圍 參保人員在門診特殊慢性病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用，是結(jié)算的直接對象 。這些費用通常需要與已審批通過的門特病種直接相關(guān)。結(jié)算時，個人只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的部分，其余符合規(guī)定的費用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”服務(wù) 。
- 病種管理與定額支付 門特病種實行嚴(yán)格的目錄管理。部分適合門診治療的特殊疾病被納入統(tǒng)籌基金支付范圍，可參照住院政策管理 。對于特定病種，醫(yī)保部門可能設(shè)定年度支付定額。值得注意的是，政策調(diào)整后，部分原門特病種可能被納入普通門診統(tǒng)籌保障，而重癥精神癥等已被明確納入門特病種范圍 。
二、 結(jié)算流程與異地就醫(yī)
本地直接結(jié)算流程 符合條件的參保人員需先進(jìn)行門特資格認(rèn)定。審批通過后，在選定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥時，憑借社會保障卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)可自動識別其門特身份，對符合規(guī)定的費用進(jìn)行直接結(jié)算，無需個人先行墊付全部費用再回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷 。
異地就醫(yī)結(jié)算 內(nèi)蒙古自治區(qū)持續(xù)推進(jìn)區(qū)內(nèi)及跨省門診費用異地直接結(jié)算工作，5個統(tǒng)籌區(qū)已實現(xiàn)區(qū)域一體化門診特殊慢性病費用直接結(jié)算 。赤峰市作為重要統(tǒng)籌區(qū)，參保人員按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特費用，有望實現(xiàn)直接結(jié)算，極大方便了流動人群 。
- “雙通道”用藥保障 對于治療門特所需的門診特殊用藥，已納入“雙通道”管理?；颊呖稍谥付ǖ摹半p通道”定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，其費用支付標(biāo)準(zhǔn)與門特整體政策銜接，同樣執(zhí)行年度一次起付線和分段支付比例，確保用藥可及性 。
三、 政策協(xié)同與基金監(jiān)管
與住院費用的關(guān)聯(lián) 在赤峰市，門診特殊疾病的政策范圍內(nèi)費用，其支付金額與住院費用合并計算，共同納入基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助等的年度最高支付限額內(nèi)，體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬恼w規(guī)劃 。
門診支付方式改革 根據(jù)自治區(qū)規(guī)劃，到2025年，將全面推進(jìn)門診支付方式改革，鼓勵探索按人頭、按診療組合等多種付費方式，以提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，這將對未來門特等門診費用的結(jié)算模式產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響 。
基金監(jiān)管與政策執(zhí)行 為確保醫(yī)?；鸢踩?，政策強(qiáng)調(diào)對基金使用的監(jiān)督管理 。參保人員和定點機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保費用的真實性與合規(guī)性。具體的實施細(xì)則由各級醫(yī)療保障部門制定并執(zhí)行，確保政策落地。
2025年赤峰市的門特費用結(jié)算體系，以明確的起付線和分段報銷比例為核心，依托定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和信息化手段實現(xiàn)便捷的直接結(jié)算，并積極融入全區(qū)乃至全國的異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)。該體系通過與普通門診統(tǒng)籌、住院待遇的協(xié)同，以及對“雙通道”藥品的保障，構(gòu)建了一個多層次的門診保障機(jī)制，同時配合支付方式改革和嚴(yán)格的基金監(jiān)管，力求在減輕患者負(fù)擔(dān)與保障基金可持續(xù)性之間取得平衡。
