攜帶既往病史資料至門診醫(yī)生就診，由醫(yī)生填寫(xiě)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證明及門診治療審批表；《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》；近三個(gè)月以上就醫(yī)資料；相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)（原件復(fù)印件）；特殊病種門診治療建議書(shū)；合作醫(yī)療證歷本；有關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單；照片二張；患者的個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等；病情摘要，包括患者最近一次就診時(shí)出現(xiàn)的癥狀、歷史病史、家族病史等；檢查結(jié)果，包括X光、CT、MRI或其他影像學(xué)檢查結(jié)果；診斷意見(jiàn)，包括臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其他相關(guān)診斷意見(jiàn)；申請(qǐng)的特殊門診原因，即申請(qǐng)患者就診的原因，以及患者需要特殊門診治療的原因；申請(qǐng)的特殊門診措施，即申請(qǐng)患者就診所需采取的特殊治療措施；申請(qǐng)報(bào)告的附件，包括患者的相關(guān)診斷報(bào)告、病歷資料等
在遼寧本溪，申請(qǐng)門診特病需要準(zhǔn)備一系列材料，以確保申請(qǐng)流程的順利進(jìn)行。這些材料涵蓋了患者的基本信息、病情資料、診斷結(jié)果以及申請(qǐng)?jiān)蚝痛胧┑确矫?。下面將詳?xì)介紹所需材料及相關(guān)注意事項(xiàng)。
一、醫(yī)生填寫(xiě)材料
- 基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種證明及門診治療審批表：患者需攜帶既往病史資料至門診醫(yī)生處就診，符合條件的患者，由醫(yī)生填寫(xiě)此證明及審批表。這是申請(qǐng)門診特病的重要依據(jù)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確填寫(xiě)。
- 《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》：該表需經(jīng)二級(jí)以上綜合性（或?qū)？疲┒c(diǎn)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫(xiě)，并由醫(yī)保辦審核蓋章。
二、病史及檢查資料
| 材料名稱 | 具體要求 |
|---|---|
| 近三個(gè)月以上就醫(yī)資料 | 能反映患者近期病情的發(fā)展和治療情況 |
| 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告及出院小結(jié)（原件復(fù)印件） | 包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等報(bào)告，出院小結(jié)需清晰記錄患者住院期間的治療情況和出院診斷 |
| 特殊病種門診治療建議書(shū) | 由醫(yī)生根據(jù)患者病情出具，說(shuō)明患者需要進(jìn)行特殊門診治療的必要性和建議治療方案 |
| 有關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單 | 能輔助診斷患者病情的各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果 |
三、患者個(gè)人信息及病情摘要
- 患者個(gè)人信息：包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等，用于準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。
- 病情摘要：詳細(xì)記錄患者最近一次就診時(shí)出現(xiàn)的癥狀、歷史病史、家族病史等，有助于醫(yī)生全面了解患者的病情。
四、檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)
- 檢查結(jié)果：如X光、CT、MRI或其他影像學(xué)檢查結(jié)果，這些結(jié)果能直觀地反映患者的病情狀況。
- 診斷意見(jiàn)：包括臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其他相關(guān)診斷意見(jiàn)，是判斷患者是否符合門診特病申請(qǐng)條件的重要依據(jù)。
五、申請(qǐng)?jiān)蚣按胧?/h3>- 申請(qǐng)的特殊門診原因：明確說(shuō)明申請(qǐng)患者就診的原因，以及患者需要特殊門診治療的原因，如病情復(fù)雜、需要長(zhǎng)期治療等。
- 申請(qǐng)的特殊門診措施：說(shuō)明申請(qǐng)患者就診所需采取的特殊治療措施，如特定的藥物治療、康復(fù)治療等。
六、申請(qǐng)報(bào)告附件
申請(qǐng)報(bào)告的附件應(yīng)包括患者的相關(guān)診斷報(bào)告、病歷資料等，這些附件能進(jìn)一步支持患者的申請(qǐng)。
在申請(qǐng)門診特病時(shí)，患者需仔細(xì)準(zhǔn)備上述各項(xiàng)材料，確保材料的完整性和準(zhǔn)確性。只有準(zhǔn)備充分，才能順利通過(guò)申請(qǐng)，享受相應(yīng)的門診特病待遇，為疾病的治療提供有力保障。
