職工醫(yī)保報銷比例70%-90%，居民醫(yī)保60%-80%；起付線按醫(yī)院等級分別為300元、500元、800元；年度封頂線職工30萬元、居民25萬元。
遼寧鐵嶺的醫(yī)保統(tǒng)籌資金主要用于覆蓋參保人員的住院費用和部分門診特殊病種費用，參保人需在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的費用按比例報銷。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的報銷比例、起付線及封頂線存在差異，異地就醫(yī)需提前備案，個人賬戶可用于支付自付部分或家庭成員醫(yī)療費用。
（一）參保范圍與繳費標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保：覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職職工及退休人員，由單位和個人共同繳費，退休人員個人不繳費。
居民醫(yī)保：覆蓋鐵嶺戶籍城鄉(xiāng)居民、學(xué)生及外來常住人口，個人按年繳費并享受政府補(bǔ)助。
特殊群體：低保對象、特困人員等群體可享受政府全額或部分參保費用資助。
（二）醫(yī)保統(tǒng)籌使用規(guī)則
起付線：按醫(yī)院等級設(shè)定，一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元，年度內(nèi)首次住院需全額承擔(dān)，后續(xù)住院按比例遞減。
封頂線：職工醫(yī)保年度累計報銷上限30萬元，居民醫(yī)保25萬元，超出部分由大病保險按規(guī)定支付。
報銷比例：
職工醫(yī)保：在職人員一級醫(yī)院90%、二級85%、三級70%；退休人員一級95%、二級90%、三級80%。
居民醫(yī)保：一級醫(yī)院80%、二級65%、三級60%。
藥品目錄：嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保藥品目錄，乙類藥品需個人自付10%-30%，丙類藥品全額自費。
| 對比項 | 職工醫(yī)保（在職） | 職工醫(yī)保（退休） | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院報銷比例 | 90% | 95% | 80% |
| 三級醫(yī)院報銷比例 | 70% | 80% | 60% |
| 年度封頂線 | 30萬元 | 30萬元 | 25萬元 |
（三）報銷流程與結(jié)算方式
定點醫(yī)院直接結(jié)算：參保人持醫(yī)保卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，系統(tǒng)自動計算統(tǒng)籌基金支付金額，個人僅需繳納自付部分。
零星報銷：因系統(tǒng)故障、異地就醫(yī)未備案等特殊情況未直接結(jié)算的，需提交住院費用清單、診斷證明等材料至醫(yī)保局審核報銷。
（四）異地就醫(yī)管理
備案方式：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或線下窗口辦理備案，備案類型包括異地長期居住、常駐異地工作等。
結(jié)算規(guī)則：備案后住院費用按鐵嶺本地政策報銷，未備案的降低報銷比例（職工醫(yī)保降低10%-20%，居民醫(yī)保降低30%）。
（五）常見問題解答
個人賬戶使用：職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付住院自付部分、門診購藥或家庭成員的合規(guī)醫(yī)療費用。
斷繳處理：中斷繳費3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇不間斷；超過3個月的，需重新計算等待期（職工醫(yī)保3個月，居民醫(yī)保6個月）。
跨年度結(jié)算：跨年度住院的費用按就醫(yī)年度分段結(jié)算，起付線按入院年度計算。
醫(yī)保統(tǒng)籌資金的合理使用需參保人主動了解政策、規(guī)范就醫(yī)行為，并及時續(xù)繳保費以確保待遇連續(xù)性。鐵嶺市醫(yī)保部門持續(xù)優(yōu)化報銷流程，但具體執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)可能調(diào)整，建議通過官方渠道獲取最新信息。
