10種病種納入保障，覆蓋范圍持續(xù)擴展
2025年上海門診慢特病藥品目錄以國家醫(yī)保藥品目錄為基礎(chǔ)，結(jié)合地方政策動態(tài)調(diào)整，覆蓋高血壓、糖尿病等10種病種的治療藥物。藥品報銷范圍嚴(yán)格遵循國家醫(yī)保目錄，并執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的結(jié)算規(guī)則，確?；颊哂盟幣c診療需求匹配。
一、藥品目錄覆蓋范圍
病種及對應(yīng)藥品
- 原有5種病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療，其治療藥物均納入醫(yī)保報銷范圍。
- 新增5種病種（2024年12月起實施）：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎，相關(guān)治療藥物同步納入目錄。
藥品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
- 執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險藥品目錄（2023年版），動態(tài)調(diào)整機制確保新增藥物及時納入。
- 診療項目及耗材依據(jù)國家和上海地方目錄，與病種臨床規(guī)范相符的費用方可報銷。
二、報銷政策與比例
職工醫(yī)保報銷比例
醫(yī)院等級 在職職工 退休人員 一級醫(yī)院 80% 80% 二級醫(yī)院 70% 70% 三級醫(yī)院 65% 85% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例
- 普通門診：60%（基層醫(yī)療機構(gòu)70%）。
- 門診慢特?。喊床》N對應(yīng)比例執(zhí)行，罕見病患者額外增加10%報銷比例。
特殊群體支持
- 失能老人居家護理費用按項目報銷50%-70%。
- 大病保險起付線1.8萬元，最高報銷比例達(dá)80%。
三、結(jié)算與備案流程
異地就醫(yī)
- 備案要求：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理，長三角地區(qū)免備案直接結(jié)算。
- 資格認(rèn)定：需在參保地完成病種認(rèn)定并備案，方可在異地定點醫(yī)院直接結(jié)算。
本地就醫(yī)
- 定點機構(gòu)選擇：需在開通慢特病服務(wù)的醫(yī)院就診，可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”查詢機構(gòu)名單。
- 費用結(jié)算：符合病種診療規(guī)范的藥品及診療費用直接報銷，超范圍費用自費。
上海門診慢特病藥品目錄通過國家與地方政策聯(lián)動，實現(xiàn)10種病種的全面覆蓋，結(jié)合分級診療報銷比例和異地結(jié)算便利化措施，有效減輕患者負(fù)擔(dān)。未來隨國家目錄更新及地方政策優(yōu)化，目錄覆蓋范圍和報銷力度將持續(xù)提升，進一步保障慢性病患者的基本用藥需求。
