在萍鄉(xiāng)市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的兒童門診費用，可直接刷醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）實時結(jié)算，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，年度支付限額為1000元，支付比例為60%。
自2025年起，江西省全面實施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制，萍鄉(xiāng)市參保職工的配偶、父母、子女（含非本市戶籍但已在本地參保的子女）均可通過“家庭共濟(jì)”綁定，共享職工醫(yī)保個人賬戶余額，并享受門診統(tǒng)籌報銷待遇。對于小孩子的門診費用，只要其監(jiān)護(hù)人參加了職工醫(yī)保并已完成家庭成員綁定，孩子在就醫(yī)時即可使用共濟(jì)賬戶支付自付部分，并直接享受門診共濟(jì)的統(tǒng)籌報銷，無需墊付后手工報銷，極大減輕了家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 什么是門診共濟(jì)與家庭共濟(jì)
門診共濟(jì)是醫(yī)保改革的重要舉措，旨在將原本主要由個人賬戶支付的普通門診費用，納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍，實現(xiàn)社會互助共濟(jì)。而家庭共濟(jì)則是允許職工醫(yī)保個人賬戶的歷年結(jié)余資金，用于支付配偶、父母、子女等家庭成員的醫(yī)療費用。
門診共濟(jì)的核心是統(tǒng)籌報銷 改革前，普通門診主要靠個人賬戶支付，用完即止。改革后，只要在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用，達(dá)到起付線后即可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷，資金來源于全體參保人共同籌集的統(tǒng)籌基金，體現(xiàn)“共濟(jì)”本質(zhì)。
家庭共濟(jì)的核心是賬戶共享 職工醫(yī)保個人賬戶中的資金，特別是歷年結(jié)余，可用于支付家庭成員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的、符合醫(yī)保政策的自付費用，如醫(yī)保報銷后的個人自付部分、自費藥品、門診檢查費等。這實現(xiàn)了家庭內(nèi)部的“資金共濟(jì)”。
兩者關(guān)系：共濟(jì)“雙輪驅(qū)動” “門診共濟(jì)”解決的是統(tǒng)籌報銷問題，直接減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)；“家庭共濟(jì)”解決的是賬戶資金使用效率問題，盤活個人賬戶沉淀資金。兩者結(jié)合，形成對家庭成員，尤其是無個人賬戶或賬戶余額少的小孩子的雙重保障。
二、 萍鄉(xiāng)市小孩子門診共濟(jì)報銷實操指南
2025年，萍鄉(xiāng)市的家長為孩子報銷門診費用，需完成綁定與結(jié)算兩個關(guān)鍵步驟。
辦理家庭共濟(jì)綁定 家長（職工醫(yī)保參保人）需通過“江西醫(yī)保”微信公眾號、贛服通、江西醫(yī)保APP等線上渠道，或前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口，將孩子添加為“共濟(jì)對象”。需提供雙方身份證明、關(guān)系證明（如戶口本），綁定成功后，孩子即可使用家長的個人賬戶余額。
就醫(yī)時直接結(jié)算 帶孩子在萍鄉(xiāng)市任何一家開通了門診統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、部分醫(yī)院門診部）就診。掛號、開藥時主動出示孩子的醫(yī)?？ɑ?strong>醫(yī)保電子憑證。系統(tǒng)將自動計算：符合規(guī)定的費用先由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按60%比例報銷，剩余部分可使用綁定的家長個人賬戶余額支付，賬戶余額不足則需現(xiàn)金或其它方式補足。
報銷范圍與限制 報銷范圍限于醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄內(nèi)的費用。常見病如感冒、發(fā)燒、腸胃炎等門診費用均可報銷。但美容整形、體檢、非疾病治療類項目等不納入報銷。年度報銷上限為1000元，超過部分需自費或使用共濟(jì)賬戶余額。
三、 關(guān)鍵政策參數(shù)對比表
下表詳細(xì)對比了改革前后及不同人群的門診待遇差異，凸顯門診共濟(jì)對小孩子的保障提升：
| 對比項 | 改革前（2024年及以前） | 改革后（2025年萍鄉(xiāng)市） | 說明 |
|---|---|---|---|
| 小孩子門診報銷 | 一般不可報銷，僅可用家長共濟(jì)賬戶支付，無統(tǒng)籌基金支持 | 可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金60%報銷，同時可用家長共濟(jì)賬戶支付自付部分 | 門診共濟(jì)使孩子首次獲得門診統(tǒng)籌待遇 |
| 年度報銷限額 | 無（僅賬戶余額限制） | 1000元 | 統(tǒng)籌基金支付上限，有效減輕大額門診負(fù)擔(dān) |
| 起付線（門檻費） | 無 | 300元 | 年度內(nèi)累計門診費用超過300元后，超出部分才可報銷 |
| 支付比例 | 無 | 60% | 在職職工家庭成員統(tǒng)一比例，退休人員家庭成員為65% |
| 共濟(jì)賬戶使用范圍 | 僅限支付自付費用 | 支付統(tǒng)籌報銷后的個人自付部分、自費項目、藥店購藥等 | 家庭共濟(jì)資金使用更靈活 |
通過上述機制，2025年的萍鄉(xiāng)家長在帶孩子看門診時，不僅能用自己卡里的錢（家庭共濟(jì)），更能享受醫(yī)?；鸬闹苯訄箐N（門診共濟(jì)），雙重保障顯著降低了育兒醫(yī)療成本，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性與溫度。這一改革讓醫(yī)保個人賬戶從“個人所有”走向“家庭共享”，從“積累保障”邁向“共濟(jì)保障”，真正實現(xiàn)了病有所醫(yī)、幼有所護(hù)的民生目標(biāo)。
