根據(jù)2025年最新政策及甘肅張掖地區(qū)要求,辦理特殊門診需準(zhǔn)備以下材料:
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
申請(qǐng)表 :由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院主治醫(yī)師填寫的《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請(qǐng)表》,需醫(yī)保辦審核蓋章。
身份證明 :患者本人身份證原件及復(fù)印件,未成年人需戶口簿。
病歷資料 :近三個(gè)月以上就醫(yī)病歷(含診斷證明、檢查報(bào)告、出院小結(jié)),需加蓋醫(yī)院公章。
二、專項(xiàng)證明材料
檢查報(bào)告 :血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查(CT/MRI等)、病理報(bào)告(如腫瘤、腎病等需提供)。
診斷證明 :由主治醫(yī)師簽發(fā)的疾病診斷書,惡性腫瘤等特殊病種需病理報(bào)告。
照片 :近期1寸免冠照片2張。
三、其他補(bǔ)充材料
經(jīng)濟(jì)困難證明 :低保戶或殘疾人需提供相關(guān)證明文件。
代辦材料 :委托他人辦理時(shí),需提供雙方身份證及授權(quán)委托書。
四、辦理流程
初審 :向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院提交材料,完成初審。
專家評(píng)審 :通過初審后,由醫(yī)保部門組織專家委員會(huì)進(jìn)行集中評(píng)審。
發(fā)放病歷 :審核通過后,領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》。
建議辦理前通過張掖市醫(yī)保局官網(wǎng)或電話咨詢具體要求,確保材料齊全。