職工醫(yī)保75%（退休人員80%）、居民醫(yī)保60%，年度支付限額13萬元
2025年寧夏石嘴山市特殊門診（門診慢特?。z查項(xiàng)目報銷范圍嚴(yán)格遵循自治區(qū)醫(yī)保政策，覆蓋職工醫(yī)保42種、居民醫(yī)保39種病種，僅限醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目（如CT、腫瘤放化療、腎透析等），起付標(biāo)準(zhǔn)500元/年，與住院統(tǒng)籌基金合并計(jì)算年度限額，多病種按疊加規(guī)則執(zhí)行。
一、報銷范圍與病種分類
1. 病種覆蓋范圍
- 職工醫(yī)保：含惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療等42種重大疾病及慢性病。
- 居民醫(yī)保：覆蓋高血壓、糖尿病等39種常見病種，新增兒童孤獨(dú)癥、慢性阻塞性肺病急性加重期等病種。
2. 納入報銷的檢查項(xiàng)目類型
| 項(xiàng)目類別 | 具體檢查項(xiàng)目 | 適用病種示例 |
|---|---|---|
| 影像診斷 | CT、MRI、超聲造影、PET-CT（限腫瘤） | 惡性腫瘤、冠心病 |
| 實(shí)驗(yàn)室檢查 | 血常規(guī)、生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、腎功（透析） | 尿毒癥、糖尿病并發(fā)癥 |
| 治療性檢查 | 放射治療、化學(xué)治療、血液透析、腹膜透析 | 惡性腫瘤放化療、慢性腎衰竭 |
| 術(shù)后監(jiān)測 | 抗排斥藥物濃度檢測、免疫功能檢查 | 器官移植術(shù)后、特發(fā)性血小板減少 |
3. 不予報銷的情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查費(fèi)用（特殊病種門診治療除外）。
- 超病種限定范圍的檢查（如糖尿病患者非并發(fā)癥相關(guān)的CT檢查）。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：進(jìn)口造影劑、基因檢測（非必要醫(yī)療）、康復(fù)理療器械等。
二、報銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇政策
1. 起付線與比例
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：居民醫(yī)保500元/年，職工醫(yī)保無起付線。
- 報銷比例：職工醫(yī)保75%（退休人員80%），居民醫(yī)保60%；乙類檢查項(xiàng)目需先自付10%后再按比例報銷。
2. 支付限額與疊加規(guī)則
| 醫(yī)保類型 | 年度總限額 | 多病種疊加規(guī)則 | 高費(fèi)用病種特例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 13萬元 | 主病種限額+次病種50%限額 | 器官移植術(shù)后抗排異治療（單列） |
| 居民醫(yī)保 | 13萬元 | 每增加1病種，限額增加300元 | 尿毒癥透析（與住院共享限額） |
三、申報與結(jié)算流程
1. 資格認(rèn)定材料
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（醫(yī)院蓋章）、身份證、醫(yī)?？?。
- 二級以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、近半年檢查報告（如CT片、出院記錄）。
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：持特殊病種門診專用病歷在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實(shí)時報銷。
- 簽約要求：每年選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)+2家二級以上醫(yī)院，第二、四季度可調(diào)整。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時效：檢查報告需30天內(nèi)開具，逾期需重新檢測。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，報銷比例降低10%-15%。
- 續(xù)簽提醒：2024年前辦理者需在3年待遇期滿前續(xù)簽，逾期失效。
參保人員可通過“我的寧夏”APP或石嘴山市醫(yī)保局（電話0952-2026933）查詢具體病種報銷細(xì)則，確保檢查項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄及病種限定范圍，避免因材料不全或超范圍檢查影響報銷。
