在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，憑醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保碼直接結(jié)算，政策范圍內(nèi)費用按比例報銷。
自2025年起，廣東河源全面實施職工醫(yī)保門診共濟保障機制，參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，可享受統(tǒng)籌基金支付待遇，改變了以往主要依賴個人賬戶支付的模式，有效減輕參保人尤其是老年人和慢病患者的門診負擔。
一、 門診共濟政策基本框架
門診共濟是將職工醫(yī)保參保人員的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，通過社會共濟方式分擔門診醫(yī)療費用風險。該機制的核心在于“兩個共濟”：一是基金層面的共濟，即用統(tǒng)籌基金為參保人報銷門診費用；二是個人賬戶層面的共濟，允許職工醫(yī)保個人賬戶資金用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費用。
覆蓋人群與資金來源
- 覆蓋人群：河源市參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工、退休人員。
- 資金來源：主要來源于單位繳納醫(yī)保費的一部分劃入統(tǒng)籌基金，不再將單位繳費全部計入個人賬戶，增強統(tǒng)籌基金的共濟能力。
報銷待遇標準
2025年河源市門診共濟的報銷待遇設(shè)置科學，兼顧公平與效率：
項目 在職職工 退休人員 年度起付標準 60元 60元 年度最高支付限額 1800元 2000元 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 75% 80% 二級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 65% 70% 三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例 55% 60% 報銷范圍為國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準內(nèi)的合規(guī)費用。
就醫(yī)結(jié)算流程
參保人就醫(yī)時，需選擇已開通門診共濟結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)。就診后，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統(tǒng)自動計算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付和個人負擔的金額，實現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算，無需墊付后報銷。
二、 個人賬戶改革與家庭共濟
隨著門診共濟制度的實施，職工醫(yī)保個人賬戶的計入方式也相應(yīng)調(diào)整，同時拓展了使用范圍，提升賬戶資金使用效率。
個人賬戶計入調(diào)整
在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費（通常為工資的2%）全額計入個人賬戶，單位繳納部分不再計入個人賬戶，全部進入統(tǒng)籌基金用于門診共濟報銷。退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，2025年標準為每人每月138元。
家庭共濟賬戶綁定
職工醫(yī)保參保人可將本人個人賬戶結(jié)余資金用于支付家庭成員（配偶、父母、子女）的醫(yī)療費用，實現(xiàn)家庭內(nèi)部的醫(yī)療費用共濟。綁定方式可通過“粵醫(yī)保”小程序或“粵省事”平臺在線辦理。
使用范圍 具體場景 支付范圍 定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人自付部分、定點零售藥店購藥費用 綁定條件 主賬戶人與使用人為家庭成員關(guān)系，均在廣東省內(nèi)參加基本醫(yī)療保險 操作方式 線上平臺實名認證后添加家庭成員信息，確認授權(quán) 與門診共濟的區(qū)別
需注意，“家庭共濟”使用的是個人賬戶的“錢”，而“門診共濟”使用的是統(tǒng)籌基金的“報銷額度”。前者是個人資金的擴展使用，后者是社會共濟的制度保障，兩者互為補充，共同提升參保人門診保障水平。
三、 實施效果與注意事項
門診共濟制度的落地，顯著提升了河源市職工醫(yī)保參保人的門診保障能力，特別是對患有高血壓、糖尿病等慢性病需長期門診治療的群體，減輕了經(jīng)濟壓力，提高了就醫(yī)可及性。
適用機構(gòu)范圍
并非所有醫(yī)療機構(gòu)都支持門診共濟結(jié)算。參保人應(yīng)優(yōu)先選擇已接入醫(yī)保系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級及以上定點醫(yī)院。可在“粵醫(yī)?！逼脚_查詢定點機構(gòu)名單。
急診與異地就醫(yī)
在河源市外發(fā)生的急診門診費用，符合規(guī)定的可憑相關(guān)票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。異地長期居住人員可辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算。
監(jiān)督與合規(guī)使用
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。參保人應(yīng)依法依規(guī)使用醫(yī)保待遇，不得出借、轉(zhuǎn)讓醫(yī)?？?，不得虛構(gòu)門診服務(wù)騙取醫(yī)?；?，違者將依法追責。
門診共濟制度在河源的深化實施，標志著職工醫(yī)保從“個人積累”向“社會共濟”轉(zhuǎn)型邁出關(guān)鍵一步，通過優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)、擴大保障范圍，切實增強了醫(yī)保制度的互助共濟功能和長期可持續(xù)性，為參保群眾提供了更加公平、便捷、高效的門診醫(yī)療保障。
