在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，使用醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，個人賬戶優(yōu)先支付，超出部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例報銷，年度有最高支付限額
自2025年起，河南駐馬店全面實施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制，參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，可享受由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的報銷待遇，改變了過去只能使用個人賬戶資金或完全自費的模式，有效減輕了參保人員的門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、 門診共濟(jì)政策核心內(nèi)容
門診共濟(jì)是指將職工醫(yī)保個人賬戶資金的使用范圍擴展，并建立門診費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人共同分擔(dān)的機制。其核心在于實現(xiàn)“小病報銷”，提升醫(yī)保基金的共濟(jì)保障能力。
保障對象與資金來源 參加駐馬店市職工基本醫(yī)療保險的在職職工、退休人員均納入保障范圍。改革后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，這部分資金成為門診共濟(jì)報銷的主要來源。
報銷范圍與條件 報銷適用于在駐馬店市定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級及以上醫(yī)院）發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的普通門診費用。急診、搶救等特殊情況也納入保障。
起付線與支付比例 參保人員需先累計達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)后，方可享受報銷。支付比例根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級和參保人員類別（在職/退休）有所不同，等級越低的醫(yī)院，報銷比例越高，以引導(dǎo)分級診療。
以下為2025年駐馬店市門診共濟(jì)主要報銷標(biāo)準(zhǔn)對比：
| 參保類型 | 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） | 報銷比例 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|---|---|
| 在職職工 | 三級醫(yī)院 | 600 | 50% | 1500 |
| 在職職工 | 二級醫(yī)院 | 600 | 55% | 1500 |
| 在職職工 | 一級及以下醫(yī)院 | 600 | 60% | 1500 |
| 退休人員 | 三級醫(yī)院 | 600 | 55% | 2000 |
| 退休人員 | 二級醫(yī)院 | 600 | 60% | 2000 |
| 退休人員 | 一級及以下醫(yī)院 | 600 | 65% | 2000 |
二、 如何使用門診共濟(jì)
就醫(yī)流程 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診時，需主動出示醫(yī)?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證。醫(yī)生開具處方或檢查單后，費用結(jié)算系統(tǒng)將自動計算應(yīng)由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付和個人支付的金額，個人僅需支付自付部分。
個人賬戶的聯(lián)動使用 改革后，個人賬戶資金可用于支付門診費用中需個人負(fù)擔(dān)的部分（包括起付線以下和報銷后自付部分），也可用于家庭成員（配偶、父母、子女）的醫(yī)療費用支付，實現(xiàn)家庭共濟(jì)。
異地就醫(yī) 在異地長期居住或臨時外出就醫(yī)的參保人員，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在開通異地門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)，可直接刷卡（碼）結(jié)算，享受相應(yīng)報銷待遇。
三、 政策優(yōu)勢與注意事項
提升保障水平 過去門診費用主要靠個人賬戶或自費，門診共濟(jì)使常見病、多發(fā)病的門診費用可納入報銷，顯著減輕了慢性病患者和老年人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
優(yōu)化基金使用 將部分個人賬戶資金“沉淀”轉(zhuǎn)化為醫(yī)保統(tǒng)籌基金，增強了醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力和共濟(jì)性，實現(xiàn)了“大共濟(jì)”。
使用注意事項 需注意區(qū)分門診慢特病和普通門診報銷政策，部分慢性病有單獨的更高報銷待遇。年度最高支付限額是累計計算的，超出部分需個人自付。確保在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)并規(guī)范使用醫(yī)保憑證，避免無法報銷。
門診共濟(jì)制度的實施，標(biāo)志著駐馬店市職工醫(yī)保從側(cè)重保住院向住院與門診并重轉(zhuǎn)變，通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金的共濟(jì)功能，讓更多參保人享受到醫(yī)保改革的紅利，切實提升了醫(yī)療保障的公平性與可及性。
