在職人員：60%、退休人員：65%
2025年，廣西來(lái)賓市實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，將按在職人員60%、退休人員65%的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，年度最高支付限額為1500元，有效減輕參保職工門(mén)診就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 門(mén)診共濟(jì)政策詳解
“門(mén)診共濟(jì)”是深化醫(yī)保改革的重要舉措，其核心在于將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶由“個(gè)人積累式”轉(zhuǎn)向“基金共濟(jì)式”，通過(guò)調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，盤(pán)活個(gè)人賬戶資金，重點(diǎn)增強(qiáng)門(mén)診保障能力，實(shí)現(xiàn)“小病有保障、大病有支持”的目標(biāo)。該政策并非取消個(gè)人賬戶，而是優(yōu)化其功能，將更多門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍。
政策覆蓋人群
門(mén)診共濟(jì)政策主要惠及參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保人員，包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體等各類(lèi)用人單位的在職職工以及退休人員。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員不在此政策范圍內(nèi)，其門(mén)診保障遵循“普通門(mén)診統(tǒng)籌”和“兩病”（高血壓、糖尿病）專項(xiàng)待遇。
報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
報(bào)銷(xiāo)待遇與參保人員的年齡和身份掛鉤，體現(xiàn)對(duì)老年群體的傾斜照顧。起付線（即門(mén)檻費(fèi)）通常設(shè)定為年度累計(jì)290元，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員自付費(fèi)用達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分方可按比例報(bào)銷(xiāo)。
人員類(lèi)別 起付線（元/年） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度最高支付限額（元） 在職人員 290 60% 1500 退休人員 290 65% 1500 值得注意的是，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例可能略有差異，通常在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診，報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)更高，以引導(dǎo)患者基層首診。
個(gè)人賬戶改革與資金使用
實(shí)施門(mén)診共濟(jì)后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法相應(yīng)調(diào)整。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（通常為工資的2%）仍全部計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納部分則不再劃入個(gè)人賬戶，而是進(jìn)入統(tǒng)籌基金用于門(mén)診共濟(jì)保障。退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入。改革后，個(gè)人賬戶資金使用范圍擴(kuò)大，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員間的“小共濟(jì)”。
二、 如何享受門(mén)診共濟(jì)待遇
定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算
參保人員需在來(lái)賓市已開(kāi)通門(mén)診共濟(jì)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，系統(tǒng)將自動(dòng)結(jié)算，參保人僅需支付個(gè)人自付部分，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。
費(fèi)用范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)
納入門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用，必須是符合國(guó)家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。如美容整形、健康體檢、非疾病治療類(lèi)項(xiàng)目等，不納入報(bào)銷(xiāo)范圍。對(duì)于使用醫(yī)保目錄內(nèi)乙類(lèi)藥品和項(xiàng)目，通常需先由個(gè)人按一定比例自付后，再按門(mén)診共濟(jì)政策規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī)管理
對(duì)于異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員或因工作需要異地居住的參保人員，需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，在備案地開(kāi)通了門(mén)診共濟(jì)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，可直接刷卡結(jié)算。未備案或未能直接結(jié)算的，需先行墊付，再憑相關(guān)票據(jù)回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
隨著2025年廣西來(lái)賓市門(mén)診共濟(jì)政策的全面落地，職工醫(yī)保的保障功能得到顯著增強(qiáng)，特別是對(duì)需要長(zhǎng)期、高頻次門(mén)診治療的慢性病患者而言，經(jīng)濟(jì)壓力將得到有效緩解。這一改革不僅提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，更體現(xiàn)了社會(huì)保障制度的互助共濟(jì)本質(zhì)，讓更多參保人切身感受到醫(yī)保改革帶來(lái)的實(shí)惠與溫暖。