營口市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可憑社?？ㄖ苯铀⒖▓?bào)銷，無需墊付費(fèi)用；省內(nèi)異地就醫(yī)持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算；跨省就醫(yī)需通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 備案，惡性腫瘤等 5 類病種按參保地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
2025 年遼寧營口門特病費(fèi)用結(jié)算方式主要分為市內(nèi)結(jié)算、省內(nèi)異地結(jié)算和跨省異地結(jié)算三種情況。在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，患者憑借社?？纯芍苯铀⒖▓?bào)銷，無需先行墊付費(fèi)用，極大地方便了患者就醫(yī)。而在省內(nèi)異地就醫(yī)的情況下，同樣可持社?？▽?shí)現(xiàn)直接結(jié)算。對于跨省異地就醫(yī)，患者需要通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 進(jìn)行備案，并且像惡性腫瘤等 5 類病種能夠按照參保地的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。下面將對不同結(jié)算場景進(jìn)行詳細(xì)介紹：
一、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算
- 結(jié)算流程：患者在已開通門特病直接結(jié)算服務(wù)的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，掛號就診后，醫(yī)生開具門特病相關(guān)檢查、治療及藥品處方?；颊咔巴召M(fèi)窗口或通過自助結(jié)算設(shè)備，出示本人社保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)會自動識別患者的門特病資格信息，并按照對應(yīng)的報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷金額與個(gè)人自付金額?；颊邇H需支付自付部分費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算。
- 報(bào)銷比例與限額：一般情況下，居民醫(yī)保參保人員門特病報(bào)銷比例約為 70%，部分重大疾病或 “兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊邎?bào)銷比例可提升至 80%。報(bào)銷不設(shè)起付線，但設(shè)有年度報(bào)銷限額。例如，常見慢性病年度報(bào)銷限額可能在幾千元不等，像精神類疾病年度報(bào)銷限額提高至 8000 元 ，具體不同病種限額有所差異。職工醫(yī)保報(bào)銷比例相對更高，以三級醫(yī)院為例，在職人員從之前的 65% 提升至 2025 年的 70%，退休人員從 75% 提升至 80%。
- 特殊藥品與項(xiàng)目結(jié)算：對于一些特殊藥品，除了基礎(chǔ)報(bào)銷比例外，還可另享 15% 專項(xiàng)補(bǔ)貼。如門診檢查費(fèi)納入報(bào)銷范疇；胰島素注射耗材享 50% 補(bǔ)貼；中醫(yī)理療項(xiàng)目年度限額 2000 元等。例如糖尿病患者使用符合規(guī)定的胰島素注射耗材，費(fèi)用先計(jì)算 50% 補(bǔ)貼部分，剩余費(fèi)用再按相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。
二、省內(nèi)異地結(jié)算
- 結(jié)算前提：參保患者需在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可通過線上（如當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的 APP、網(wǎng)站等）或線下（前往醫(yī)保經(jīng)辦窗口）方式辦理。確保本人社?？ㄒ鸭せ钋覡顟B(tài)正常，能夠正常進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
- 結(jié)算流程：在已開通省內(nèi)異地門特病直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，患者同樣出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證進(jìn)行掛號就診。就醫(yī)結(jié)束后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)窗口或自助結(jié)算設(shè)備進(jìn)行結(jié)算，系統(tǒng)自動按照參保地門特病報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷金額，患者支付自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保部門結(jié)算。
- 報(bào)銷政策遵循原則：報(bào)銷比例、報(bào)銷限額等政策與參保地規(guī)定一致。例如，營口市參保居民在遼寧省內(nèi)其他城市就醫(yī)，若其在營口本地門特病報(bào)銷比例為 70%，那么在異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)，報(bào)銷比例依然是 70%，年度報(bào)銷限額也按照營口市規(guī)定執(zhí)行。
三、跨省異地結(jié)算
- 備案要求：患者需通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 進(jìn)行跨省異地就醫(yī)備案。在 APP 中按照提示填寫個(gè)人信息、參保地、就醫(yī)地、備案類型（選擇門特病相關(guān)類型）等信息，提交備案申請。備案成功后，方可在備案就醫(yī)地的跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門特病直接結(jié)算服務(wù)。惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血等 5 類病種可享受參保地報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
- 結(jié)算流程：在已開通跨省異地門特病直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，掛號就診時(shí)向醫(yī)院工作人員說明進(jìn)行跨省異地門特病結(jié)算，并出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。就醫(yī)結(jié)束結(jié)算費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)按照參保地門特病報(bào)銷政策進(jìn)行費(fèi)用分割計(jì)算，患者只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。
- 報(bào)銷政策差異說明：雖然大部分政策按照參保地執(zhí)行，但在一些細(xì)項(xiàng)上可能存在差異。例如，部分地區(qū)醫(yī)保目錄范圍可能略有不同，對于不在就醫(yī)地醫(yī)保目錄但在參保地醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或診療項(xiàng)目，可能無法在就醫(yī)地直接報(bào)銷，需回參保地按規(guī)定進(jìn)行手工報(bào)銷。
2025 年遼寧營口門特病費(fèi)用結(jié)算方式為市內(nèi)、省內(nèi)異地及跨省異地就醫(yī)患者提供了多樣化且便捷的結(jié)算途徑，患者需提前了解并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，以順利享受門特病醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
