無需申請認定，直接結算
2025年福建廈門門特病費用結算實行全病種費用保障型門診統(tǒng)籌制度，參保人無需申請或認定門特病資格，憑醫(yī)保碼或社?？?/strong>在全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構直接結算合規(guī)費用；跨省就醫(yī)需辦理異地就醫(yī)備案，備案后可在備案地全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構直接結算，簡化流程并覆蓋全病種合規(guī)費用。

一、享受條件

1. 參保要求

   廈門市基本醫(yī)療保險參保人，且處于正常參保繳費狀態(tài)。

2. 費用范圍

   需為定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥發(fā)生的符合醫(yī)保基金支付范圍的費用，包括藥品、診療項目等，具體依據(jù)《廈門市基本醫(yī)療保險藥品目錄管理辦法》等規(guī)定執(zhí)行。

二、結算方式

1. 省內就醫(yī)結算

   參保人無需申請門特病資格，直接憑醫(yī)保碼或社?？?/strong>在全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥，系統(tǒng)自動完成起付線、支付比例及最高支付限額核算，實時直接結算。

2. 跨省異地就醫(yī)結算

   需提前通過國家醫(yī)保服務平臺APP等渠道辦理跨省異地就醫(yī)備案，備案生效后，在備案地全國聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構直接刷卡或掃碼結算，無需個人墊付費用。

三、報銷標準

1. 支付比例與限額

   參保類型	門診支付比例	年度綜合保障額度（門診+住院）
   職工醫(yī)保	85%	120萬元
   居民醫(yī)保	50%-70%	60萬元

2. 藥品分類報銷規(guī)則

   藥品類型	報銷條件	典型例子
   甲類藥品	直接納入醫(yī)保支付	普通降壓藥、降糖藥
   乙類藥品	個人先自付10%后，剩余部分按比例報銷	進口胰島素、部分靶向藥
   目錄外藥品	全額自付	保健品、進口蛋白粉

四、辦理與注意事項

1. 資格簡化

   取消門特病資格申請與認定流程，參保人直接享受待遇，無需額外審批。

2. 材料要求

   直接結算時需攜帶社?？?/strong>或出示醫(yī)保碼；非直接結算需事后報銷時，需提供門診發(fā)票原件、費用明細清單、病歷資料等。

3. 異地備案提示

   跨省就醫(yī)未備案的，報銷比例可能降低，建議提前通過線上渠道完成備案，避免影響待遇。

廈門2025年門特病費用結算方式通過全病種保障、簡化流程及直接結算，顯著提升了參保人就醫(yī)便利性，參保人可根據(jù)自身情況選擇省內或跨省就醫(yī)，合理利用定點醫(yī)藥機構資源，確保合規(guī)費用按規(guī)定報銷。