普通門(mén)診60%、門(mén)診慢特病70%、職工門(mén)診最高75%
2025年河南開(kāi)封門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保報(bào)銷體系涵蓋城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工兩大群體，按醫(yī)療服務(wù)類型分為普通門(mén)診、門(mén)診慢特病、“兩病”門(mén)診等，報(bào)銷比例從40%至80%不等，同時(shí)設(shè)置起付線、年度限額及特殊群體傾斜政策，形成多層次保障網(wǎng)絡(luò)。
一、城鄉(xiāng)居民門(mén)診報(bào)銷政策
1. 普通門(mén)診報(bào)銷
- 村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：報(bào)銷60%，單次藥費(fèi)限10元，年度限額100元。
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/一級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷40%，檢查/手術(shù)費(fèi)限50元，藥費(fèi)限100元，年度限額5000元。
- 二級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷30%，三級(jí)醫(yī)院20%，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
2. 門(mén)診慢特病報(bào)銷
- 覆蓋病種：含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等28種，最多可申報(bào)3個(gè)病種，每增加1種年度限額增加300元。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：不設(shè)起付線，70% 比例報(bào)銷（乙類藥品需先自付10%），年度限額按病種設(shè)定（如肝硬化8000元/年）。
3. “兩病”門(mén)診專項(xiàng)報(bào)銷（高血壓、糖尿病）
用藥報(bào)銷：70% 比例報(bào)銷，乙類藥品自付10%，年度額外限額200元（與門(mén)診慢特病不重復(fù)享受）。
城鄉(xiāng)居民門(mén)診報(bào)銷對(duì)比表
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型 | 報(bào)銷比例 | 單次費(fèi)用限制 | 年度限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 村衛(wèi)生室 | 60% | 藥費(fèi)≤10元 | 100元 | 基層首診首選 |
| 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 40% | 檢查費(fèi)≤50元，藥費(fèi)≤100元 | 5000元 | 含一般診療費(fèi)報(bào)銷 |
| 門(mén)診慢特?。ǘc(diǎn)醫(yī)院） | 70% | 無(wú)單次限制 | 按病種定 | 需提前申請(qǐng)病種認(rèn)定 |
二、城鎮(zhèn)職工門(mén)診報(bào)銷政策
1. 普通門(mén)診報(bào)銷
- 起付線：三級(jí)醫(yī)院50元/次，二級(jí)30元/次，一級(jí)及基層不設(shè)起付線。
- 報(bào)銷比例：
- 在職職工：基層機(jī)構(gòu)65%，二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院50%；
- 退休人員：基層機(jī)構(gòu)75%，二級(jí)醫(yī)院70%，三級(jí)醫(yī)院60%。
- 年度限額：在職職工1800元，退休人員2300元。
2. 門(mén)診慢性病報(bào)銷
- 病種范圍：含冠心病、帕金森等，最多疊加2個(gè)病種限額。
- 報(bào)銷比例：80%（退休人員85%），不設(shè)起付線，年度限額按病種疊加（如糖尿病1.2萬(wàn)元/年）。
三、特殊群體與異地就醫(yī)政策
1. 特殊群體傾斜
- 低保戶/特困人員：門(mén)診慢特病報(bào)銷比例提高至95%，年度限額取消，“兩病”用藥全額報(bào)銷。
- 80歲以上老人：普通門(mén)診報(bào)銷比例提高5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可達(dá)85%。
2. 異地門(mén)診報(bào)銷
- 備案流程：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷比例降低20%。
- 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：省內(nèi)異地按參保地比例執(zhí)行，省外按70% 報(bào)銷（起付線600元）。
四、政策執(zhí)行要點(diǎn)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在開(kāi)封市醫(yī)保局公布的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)藥店購(gòu)藥可憑電子處方按門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
- 支付方式：實(shí)行“直接結(jié)算”，掛號(hào)時(shí)出示社?？?電子醫(yī)保憑證，系統(tǒng)自動(dòng)按比例減免費(fèi)用。
- 年度限額周期：按自然年計(jì)算（1月1日-12月31日），未使用額度不累計(jì)至次年。
2025年開(kāi)封門(mén)診共濟(jì)政策通過(guò)提高基層報(bào)銷比例、擴(kuò)大慢特病覆蓋、簡(jiǎn)化結(jié)算流程，進(jìn)一步減輕群眾門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員可通過(guò)開(kāi)封市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0371-23381616）查詢具體病種限額及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息，確保待遇精準(zhǔn)享受。
