2025年1月1日
山西省大同市正式開通門診特殊病種跨省直接結算服務，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5類病種，惠及全市320萬參保人員。此舉標志著大同市醫(yī)保服務邁入全國聯(lián)網新階段，患者在外省定點醫(yī)院門診治療時無需墊付費用，直接刷社保卡即可結算。
一、政策背景與意義
- 國家戰(zhàn)略部署
響應國家醫(yī)保局《關于推進門診費用跨省直接結算的指導意見》，大同市成為山西省首批試點城市，推動醫(yī)保服務均等化。 - 地方民生需求
大同市慢性病患者占比達18%，跨省務工人員超40萬，直接結算可減少墊資壓力80%以上。
二、覆蓋范圍與條件
- 適用人群
- 大同市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員。
- 需提前通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP備案。
- 病種與機構
病種類型 覆蓋數量 結算醫(yī)療機構要求 高血壓、糖尿病 2類 二級及以上公立醫(yī)院 惡性腫瘤門診治療 1類 三級甲等醫(yī)院 尿毒癥透析等 2類 定點透析中心
三、操作流程與規(guī)則
- 結算步驟
- 備案：線上提交參保地、就醫(yī)地信息。
- 持卡就醫(yī)：在省外定點醫(yī)院掛號時出示社保卡。
- 直接結算：醫(yī)保支付部分自動扣除，個人僅付自費金額。
- 待遇標準
項目 本地結算 跨省結算 報銷比例 職工85% 職工80% 居民70% 居民65% 年度封頂線 職工10萬元 職工10萬元 居民8萬元 居民8萬元 藥品目錄 山西省目錄 就醫(yī)地目錄
四、未來規(guī)劃與挑戰(zhàn)
- 擴展病種
2026年計劃新增慢性腎病、重性精神疾病等3類病種，覆蓋患者比例提升至90%。 - 技術優(yōu)化
推動基層醫(yī)療機構接入系統(tǒng)，縮短結算響應時間至3秒內。
門診特殊病種跨省直接結算大幅降低患者經濟負擔，促進醫(yī)療資源公平流動。隨著國家醫(yī)保信息平臺完善，大同市將持續(xù)優(yōu)化服務，為參保群眾提供更高效、便捷的醫(yī)療保障。
