年度起付線500元，在職職工報銷比例70%，退休人員75%，年度支付限額3萬元
2025年海南萬寧門診共濟醫(yī)保通過個人賬戶家庭共享、普通門診費用按比例報銷、特定病種專項保障等方式，為參保人員提供醫(yī)療費用分擔機制。參保人需在定點醫(yī)療機構(gòu)就診，費用達到起付線后按規(guī)則報銷，個人賬戶可為家庭成員支付合規(guī)醫(yī)療費用。
一、參保范圍與賬戶使用
參保人群
在職職工：覆蓋萬寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人，單位繳費比例為工資總額的6%，個人繳納2%劃入個人賬戶。
退休人員：單位繳費比例為養(yǎng)老金總額的8%，個人不繳費，個人賬戶按養(yǎng)老金的4%劃入。
城鄉(xiāng)居民：2025年起試點納入門診共濟保障，個人繳費標準為每年320元，財政補助不低于600元/人·年。
個人賬戶家庭共濟
使用范圍：參保人本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用。
支付順序：優(yōu)先使用個人賬戶余額，不足部分由共濟賬戶支付，單次結(jié)算最多可聯(lián)動3名家庭成員賬戶。
賬戶劃入標準對比
參保類型 個人繳費比例 單位繳費比例 年度劃入金額（元） 在職職工 2% 6% 3,600（按最低基數(shù)） 退休人員 0% 8% 4,800（按最低養(yǎng)老金） 城鄉(xiāng)居民 320元/年 600元/年 0（僅繳費保障）
二、報銷規(guī)則與流程
起付線與報銷比例
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)：起付線300元，報銷比例在職職工80%，退休人員85%。
二級醫(yī)療機構(gòu)：起付線500元，報銷比例在職職工70%，退休人員75%。
三級醫(yī)療機構(gòu)：起付線800元，報銷比例在職職工60%，退休人員65%。
年度支付限額
普通門診：年度累計報銷上限3萬元（不含自費項目）。
特定病種：高血壓、糖尿病等15類慢性病額外增加2萬元專項額度。
結(jié)算流程對比
場景 線下結(jié)算步驟 線上結(jié)算渠道 時效 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算 出示醫(yī)保電子憑證→系統(tǒng)自動報銷→支付自付部分 醫(yī)院公眾號/海南醫(yī)保APP 即時完成 異地就醫(yī)備案后結(jié)算 墊付費用→上傳票據(jù)至線上平臺→審核后撥付 國家醫(yī)保服務平臺APP 3-5個工作日 家庭共濟賬戶支付 綁定親屬關(guān)系→就診時選擇共濟賬戶 海南醫(yī)保微信小程序 即時聯(lián)動
三、注意事項與優(yōu)化方向
費用范圍限制
可報銷項目：藥品（甲類100%、乙類85%）、檢查（單價500元以下）、治療（透析、康復等）。
不可報銷項目：美容、整形、非定點機構(gòu)費用及目錄外自費藥。
政策銜接規(guī)則
職工與居民轉(zhuǎn)換：參保類型變更時，個人賬戶余額可轉(zhuǎn)移或申領(lǐng)退還，累計繳費年限合并計算。
退休待遇銜接：累計繳費滿25年（男性）/20年（女性）的退休人員，可繼續(xù)享受共濟報銷比例。
2025年新增優(yōu)化
智能審核系統(tǒng)：通過大數(shù)據(jù)比對異常診療記錄，拒付率同比下降15%。
基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜：在村衛(wèi)生室就診報銷比例提高5%，年度限額增加5,000元。
門診共濟醫(yī)保通過結(jié)構(gòu)性調(diào)整，將個人賬戶沉淀資金轉(zhuǎn)化為共濟保障基金，2025年萬寧市預計覆蓋超20萬參保人，人均年度減負約1,200元。政策實施需關(guān)注基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力匹配度及異地結(jié)算系統(tǒng)穩(wěn)定性，建議定期通過海南醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線獲取最新細則。
