2025年云南迪慶門診慢特病起付線標(biāo)準(zhǔn)為每年800元，按自然年度累計(jì)，與住院起付線分別計(jì)算。
迪慶藏族自治州針對(duì)門診慢特病參保患者，設(shè)定年度起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元，適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保人員。該標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)云南省醫(yī)保政策調(diào)整，覆蓋高血壓、糖尿病等慢性病及惡性腫瘤等特殊病種，旨在減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
- 根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于完善門診慢特病保障機(jī)制的通知》，迪慶州結(jié)合地方經(jīng)濟(jì)水平和基金承受能力制定。
- 明確起付線為參保年度內(nèi)首次報(bào)銷時(shí)需自行承擔(dān)的累計(jì)費(fèi)用門檻。
適用人群
- 職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，需通過(guò)慢特病資格認(rèn)定。
- 病種范圍包含國(guó)家規(guī)定的12類慢性病及7類特殊病（如下表）。
病種類型 示例病種 年度報(bào)銷限額（元） 慢性病 高血壓Ⅲ期、糖尿病 職工：5000；居民：3000 特殊病 惡性腫瘤、尿毒癥 職工：10萬(wàn)；居民：8萬(wàn)
二、起付線規(guī)則與報(bào)銷比例
累計(jì)計(jì)算方式
- 起付線按自然年度累計(jì)，跨年清零。
- 多次門診費(fèi)用可疊加，達(dá)到800元后直接進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷階段。
差異化報(bào)銷
- 職工醫(yī)保：超過(guò)起付線后按70%-90%比例報(bào)銷，退休人員提高5%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：統(tǒng)一按60%報(bào)銷，貧困人口額外享受10%傾斜。
三、與其他政策的銜接
與住院保障的關(guān)系
- 門診慢特病起付線與住院起付線獨(dú)立計(jì)算，避免重復(fù)扣除。
- 住院期間發(fā)生的慢特病用藥費(fèi)用不計(jì)入門診累計(jì)。
大病保險(xiǎn)聯(lián)動(dòng)
年度自付費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元（含起付線）可觸發(fā)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
迪慶州通過(guò)明確門診慢特病起付線和階梯式報(bào)銷設(shè)計(jì)，平衡了醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性與患者減負(fù)需求。參保人需關(guān)注病種認(rèn)定流程及費(fèi)用累計(jì)規(guī)則，合理利用醫(yī)保待遇。政策實(shí)施后，預(yù)計(jì)將惠及全州約6萬(wàn)名慢特病患者。
