2025 年山西呂梁社保共濟報銷金額因醫(yī)保類型、就醫(yī)醫(yī)院級別、醫(yī)療費用項目、是否為慢性病或大病等多種因素而有所不同。例如，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，在職職工年度最高支付限額為 1800 元，退休職工為 2000 元 。住院報銷方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付標準 100 元，報銷比例 85%；縣級醫(yī)院起付標準 400 元，報銷比例 75% 。下面為您詳細介紹：
一、職工醫(yī)保報銷情況
（一）門診報銷
- 起付標準：參保職工在三類收費價格及以下收費類別醫(yī)療機構(gòu)就診，門診統(tǒng)籌起付標準為 30 元 / 次；在二類收費價格醫(yī)療機構(gòu)為 50 元 / 次；在一類收費價格醫(yī)療機構(gòu)為 80 元 / 次。
- 支付比例：
- 一類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)：在職職工統(tǒng)籌基金支付 50%，退休職工統(tǒng)籌基金支付 55%。
- 二類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)：在職職工統(tǒng)籌基金支付 55%，退休職工統(tǒng)籌基金支付 60%。
- 三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構(gòu)：在職職工統(tǒng)籌基金支付 60%，退休職工統(tǒng)籌基金支付 65%。
- 年度支付限額：在一個自然年度內(nèi)，在職職工年度最高支付限額為 1800 元，退休職工為 2000 元。支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。例如，若一位在職職工在一類收費價格定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病，一年累計花費 3000 元，起付標準 80 元以上部分，按 50% 報銷，其報銷金額為（3000 - 80）×50% =1460 元，未超過 1800 元限額，實際可報銷 1460 元。
- 門診慢特病報銷：全省統(tǒng)一將如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等 45 個病種納入職工門診慢特病保障范圍，門診發(fā)生的醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)報銷比例達到 70% 以上。起付標準和支付限額等，依據(jù)不同病種有相應(yīng)規(guī)定。
（二）住院報銷
- 起付標準：本年度第一次住院，三級醫(yī)院 600 元，二級醫(yī)院 500 元，一級醫(yī)院 400 元；年度內(nèi)第二次住院按上述標準降低 50%，年度內(nèi)第三次以上（包括三次）住院不設(shè)起付線。
- 報銷比例：起付線以上最高支付限額以下，符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人負擔 5%，統(tǒng)籌基金支付 95% 。
- 最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為職工本人年繳費工資（退休人員養(yǎng)老金）的四倍，按年繳費工資四倍計算不足 6 萬元的，最高支付限額以 6 萬元計 。假設(shè)一位職工年繳費工資為 5 萬元，其統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 50000×4 =20 萬元；若退休人員養(yǎng)老金一年為 2 萬元，最高支付限額則為 6 萬元。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷情況
（一）門診報銷
- 普通門診：村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷 60%，每次就診處方藥費限額 10 元，衛(wèi)生院醫(yī)生臨時補液處方藥費限額 50 元；鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷 40%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額 50 元，處方藥費限額 100 元；二級醫(yī)院就診報銷 30%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額 50 元，處方藥費限額 200 元；三級醫(yī)院就診報銷 20%，每次就診各項檢查費及手術(shù)費限額 50 元，處方藥費限額 200 元；中藥發(fā)票附上處方每貼限額 1 元；鎮(zhèn)級合作醫(yī)療門診補償年限額 5000 元 。例如，在村衛(wèi)生室就診，一次開處方藥費 15 元，按規(guī)定報銷 60%，即報銷 10 元（限額 10 元）。
- 門診慢性病：
- 限額支付病種：不設(shè)起付線，按設(shè)置支付比例和最高限額報銷，參?；颊弋斈臧l(fā)生符合政策規(guī)定病種醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用按比例報銷，統(tǒng)籌基金年度最高支付不得超過病種限額。不同病種支付比例和限額不同，如高血壓 3 級（極 高危）支付比例可能為 [X]%，年支付限額 [X] 元 。
- 非限額門診慢性病支付病種：如惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病，起付線 500 元，報銷比例 70%，與住院合計一個封頂線，合規(guī)費用納入大病保險支付范圍 。
（二）住院報銷
- 起付標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付標準為 100 元；縣級醫(yī)院住院起付標準為 400 元 。
- 報銷比例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例為 85%；縣級醫(yī)院住院報銷比例為 75% 。
- 大病保險報銷：
- 住院醫(yī)療費用經(jīng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，還需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用可由居民大病保險按規(guī)定報銷。起付線為 10000 元，合規(guī)醫(yī)療自付費用的 75% 給予報銷，年度內(nèi)最高 40 萬元 。
- 特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低 50%，即起付線為 5000 元，報銷比例提高到 80%，取消封頂線 。
- 醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民大病保險基金按規(guī)定支付后合規(guī)的個人自付醫(yī)療費用超過 5 萬元以上的部分，城鄉(xiāng)居民大病保險再按 50% 的比例給予賠付 。
- 醫(yī)療救助：
- 特困人員：起付線 0 元，報銷比例全額，無年度限額，剩余合規(guī) 1 萬元以上部分按 50% 賠付，限額 3 萬元 。
- 低保對象：起付線 0 元，報銷比例 70%，年度限額 6 萬元，剩余合規(guī) 1 萬元以上部分按 50% 賠付，限額 3 萬元 。
- 返貧致貧人口：起付線 0 元，綜合報銷到 90%，剩余合規(guī) 1 萬元以上部分按 50% 賠付，限額 3 萬元 。
- 監(jiān)測對象：起付線為上年人均可支配收入 10%，報銷比例 70%，年度限額 6 萬元，剩余合規(guī) 2 萬元以上部分按 50% 賠付，限額 2 萬元 。
- 低保邊緣家庭成員：起付線為上年人均可支配收入 10%，報銷比例 60%，年度限額 4 萬元，剩余合規(guī) 2 萬元以上部分按 50% 賠付，限額 2 萬元 。
- 因病致貧重病患者：起付線為上年人均可支配收入 25%，報銷比例 60%，年度限額 4 萬元，剩余合規(guī) 2 萬元以上部分按 50% 賠付，限額 2 萬元 。
2025 年山西呂梁社保共濟報銷金額需區(qū)分職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以及門診、住院、慢性病、大病等不同情況。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌有起付標準、支付比例和年度支付限額規(guī)定，門診慢特病也有相應(yīng)報銷政策；住院報銷同樣有起付標準、報銷比例和最高支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診包括普通門診和門診慢性病報銷，住院有起付標準和報銷比例，大病保險和醫(yī)療救助也有各自詳細規(guī)定。在實際報銷時，需根據(jù)自身醫(yī)保類型、就醫(yī)情況等準確計算報銷金額。
