15萬元（在職職工）至20萬元（退休人員）
2025年遼寧阜新市社保共濟(jì)政策規(guī)定，參保人員年度內(nèi)通過基本醫(yī)療保險基金報銷的醫(yī)療費(fèi)用上限為15萬元（在職職工）或20萬元（退休人員），具體金額受繳費(fèi)基數(shù)、醫(yī)院等級及藥品目錄限制。
一、年度報銷限額與適用對象
在職職工報銷標(biāo)準(zhǔn)
起付線：一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1200元。
封頂線：年度累計報銷上限15萬元。
報銷比例：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院80%。
退休人員報銷標(biāo)準(zhǔn)
起付線：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元。
封頂線：年度累計報銷上限20萬元。
報銷比例：一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院85%。
對比表格：在職職工與退休人員報銷差異
| 項(xiàng)目 | 在職職工（在職） | 退休人員（退休） |
|---|---|---|
| 年度封頂線 | 15萬元 | 20萬元 |
| 三級醫(yī)院起付線 | 1200元 | 800元 |
| 三級醫(yī)院報銷比例 | 80% | 85% |
二、影響報銷金額的關(guān)鍵因素
繳費(fèi)基數(shù)與連續(xù)繳費(fèi)年限
繳費(fèi)基數(shù)越高，個人賬戶劃入金額越多，間接提高共濟(jì)資金池規(guī)模。
連續(xù)繳費(fèi)滿5年者，封頂線可上浮10%（在職職工達(dá)16.5萬元，退休人員達(dá)22萬元）。
醫(yī)院等級與就醫(yī)范圍
本地就醫(yī)：市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)比例報銷。
異地就醫(yī)：未備案的報銷比例下降10%-20%，備案后按本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
藥品目錄與診療項(xiàng)目限制
甲類藥品：全額納入報銷范圍。
乙類藥品：個人自付10%后，剩余部分按比例報銷。
丙類藥品：全部自費(fèi)，不計入報銷基數(shù)。
對比表格：不同藥品類型報銷規(guī)則
| 藥品類別 | 自付比例 | 納入報銷基數(shù) |
|---|---|---|
| 甲類 | 0% | 100% |
| 乙類 | 10% | 90% |
| 丙類 | 100% | 0% |
三、特殊情形與補(bǔ)充保障
大病保險疊加報銷
超過基本醫(yī)保封頂線后，大病保險起付線為2萬元，報銷比例50%-70%，年度最高支付40萬元。
個人賬戶共濟(jì)范圍
家庭成員（配偶、子女、父母）可使用參保人個人賬戶資金支付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
社保共濟(jì)政策通過分層設(shè)計平衡保障力度與基金可持續(xù)性，阜新市參保人員需關(guān)注繳費(fèi)連續(xù)性、就醫(yī)合規(guī)性及藥品目錄范圍，以最大化報銷效益。政策動態(tài)調(diào)整中，建議定期查詢官方渠道獲取最新標(biāo)準(zhǔn)。
