2025年1月1日起，上海所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)現(xiàn)10種門(mén)診特殊病種跨省直接結(jié)算。
自2025年1月1日起，上海所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面開(kāi)通門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特?。?strong>跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種門(mén)特病。參保人員跨省就醫(yī)時(shí)，只需持醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡，在開(kāi)通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，徹底告別“先墊付、后報(bào)銷(xiāo)”的繁瑣流程，極大提升異地就醫(yī)便利性。
一、政策背景與意義
國(guó)家醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算進(jìn)程
- 國(guó)家醫(yī)保局自2017年起推動(dòng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，先后實(shí)現(xiàn)住院、普通門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算，2021年起試點(diǎn)門(mén)特病跨省結(jié)算，2024年12月全國(guó)統(tǒng)一新增5種病種，累計(jì)達(dá)10種。
- 2025年，上海作為全國(guó)醫(yī)保改革先行區(qū)，率先實(shí)現(xiàn)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，成為全國(guó)首個(gè)全面開(kāi)通門(mén)特病跨省直接結(jié)算的城市。
上海醫(yī)保體系特點(diǎn)與需求
- 上海作為醫(yī)療資源高地和流動(dòng)人口密集城市，異地就醫(yī)需求旺盛。門(mén)特病患者需長(zhǎng)期治療，費(fèi)用高、周期長(zhǎng)，跨省直接結(jié)算能有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和事務(wù)性壓力。
- 上海醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)與長(zhǎng)三角及全國(guó)主要城市醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通，為門(mén)特病跨省結(jié)算提供堅(jiān)實(shí)技術(shù)和管理基礎(chǔ)。
跨省直接結(jié)算對(duì)群眾的影響
- 患者無(wú)需再墊付大額醫(yī)療費(fèi)用，避免“資金占用”和“報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)”問(wèn)題。
- 結(jié)算效率大幅提升，就醫(yī)體驗(yàn)顯著改善，尤其惠及老年患者、慢性病患者和異地務(wù)工人員。
二、政策核心內(nèi)容
適用范圍
- 病種范圍：覆蓋全國(guó)統(tǒng)一的10種門(mén)特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
- 人群范圍：參加基本醫(yī)保并已完成門(mén)特病待遇認(rèn)定的參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：上海所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開(kāi)通服務(wù)，參保人可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)具體開(kāi)通情況。
結(jié)算流程與規(guī)則
- 備案：參保人需在參保地完成門(mén)特病資格認(rèn)定和異地就醫(yī)備案，備案后即可在上海定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 就醫(yī)結(jié)算：持醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡就醫(yī)，主動(dòng)告知跨省門(mén)特病身份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按就醫(yī)地目錄和參保地政策結(jié)算，醫(yī)?；鹬Ц恫糠?/strong>直接劃賬，個(gè)人支付部分由個(gè)人承擔(dān)。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：報(bào)銷(xiāo)比例、限額等按參保地政策執(zhí)行，就醫(yī)地目錄規(guī)定可報(bào)銷(xiāo)的藥品、診療項(xiàng)目納入結(jié)算范圍。
與原政策對(duì)比
對(duì)比項(xiàng) | 原政策（2024年前） | 2025年新政策 |
|---|---|---|
結(jié)算方式 | 部分病種需“先墊付、后報(bào)銷(xiāo)” | 10種門(mén)特病全部直接結(jié)算 |
覆蓋病種 | 僅5種（高血壓、糖尿病等） | 新增5種，共10種 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 部分試點(diǎn)醫(yī)院 | 上海所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋 |
申請(qǐng)流程 | 需回參保地手工報(bào)銷(xiāo) | 備案后直接結(jié)算，無(wú)需額外申請(qǐng) |
報(bào)銷(xiāo)效率 | 報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)，資金占用壓力大 | 即時(shí)結(jié)算，資金壓力大幅減輕 |
三、實(shí)施保障與展望
技術(shù)與系統(tǒng)支持
- 上海依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、高效傳輸。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面升級(jí)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，支持10種門(mén)特病費(fèi)用直接結(jié)算，醫(yī)生工作站可實(shí)時(shí)調(diào)取參保人門(mén)特病資格信息。
醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管控
- 上海醫(yī)保局建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)門(mén)特病跨省結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和大數(shù)據(jù)分析，防范過(guò)度醫(yī)療、虛假結(jié)算等風(fēng)險(xiǎn)。
- 嚴(yán)格執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，確保基金支出合理可控。
未來(lái)發(fā)展方向
- 進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)特病跨省結(jié)算病種范圍，探索將更多慢性病、特殊治療納入直接結(jié)算。
- 優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，推動(dòng)“免備案”直接結(jié)算試點(diǎn)，提升便民服務(wù)水平。
- 加強(qiáng)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)逐步趨同，為全國(guó)提供可復(fù)制經(jīng)驗(yàn)。
2025年上海門(mén)特病跨省直接結(jié)算的全面開(kāi)通，標(biāo)志著我國(guó)異地就醫(yī)便利化邁入新階段，不僅極大減輕了患者負(fù)擔(dān)，也為全國(guó)醫(yī)保改革提供了“上海樣板”。未來(lái)，隨著政策持續(xù)優(yōu)化和技術(shù)不斷升級(jí)，跨省就醫(yī)將更加高效、便捷，讓每一位參保人都能共享醫(yī)保改革紅利。
