核心要點： 2025年江西南昌的門診共濟(jì)政策，核心在于將個人賬戶資金與統(tǒng)籌基金結(jié)合，通過設(shè)立普通門診統(tǒng)籌報銷和家庭共濟(jì)兩大機(jī)制，共同為參保人員的門診醫(yī)療費用提供保障。
門診共濟(jì)是為減輕職工醫(yī)保參保人員門診費用負(fù)擔(dān)而推行的一項重要改革。其核心是通過調(diào)整個人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)，將個人賬戶結(jié)余資金用于建立門診統(tǒng)籌保障，使門診費用也能像住院費用一樣，由醫(yī)保基金進(jìn)行報銷，從而實現(xiàn)“大病互助、小病共濟(jì)”的保障目標(biāo)。
（一）門診共濟(jì)的使用方式
2025年江西南昌的門診共濟(jì)使用方式主要分為兩大核心部分： 普通門診統(tǒng)籌報銷 和 個人賬戶家庭共濟(jì) 。
1. 普通門診統(tǒng)籌報銷
這是門診共濟(jì)政策最核心的報銷方式，旨在將過去主要由個人承擔(dān)的普通門診費用，納入醫(yī)?；鸾y(tǒng)一報銷。
- 使用前提 ：參保人員需在 醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 就醫(yī)購藥。
- 結(jié)算流程 ：就醫(yī)時，直接使用 電子醫(yī)保憑證 或 醫(yī)?？?/strong> 結(jié)算。個人需支付的部分由本人與醫(yī)院直接結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分則由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，無需參保人員墊付。
普通門診統(tǒng)籌報銷待遇一覽表
| 報銷項目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 年度最高支付限額 | 1800元 | 2000元 |
| 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 600元 | 600元 |
| 支付比例 | ||
| 一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 65% |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 55% | 60% |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 50% | 55% |
特別提示 ：年度最高支付限額和起付標(biāo)準(zhǔn)均按自然年度（1月1日至12月31日）累計計算。
2. 個人賬戶家庭共濟(jì)
此機(jī)制旨在盤活個人賬戶的資金，使其可以由家庭成員共同使用，進(jìn)一步減輕個人負(fù)擔(dān)。
- 使用前提 ：參保人員需將本人的個人賬戶授權(quán)給 配偶、父母、子女 等直系親屬使用。
- 使用范圍 ：授權(quán)后，家庭成員在使用醫(yī)保支付醫(yī)療費用時，可先行使用授權(quán)人的個人賬戶資金，個人賬戶用完后，再按政策享受普通門診統(tǒng)籌報銷。
個人賬戶家庭共濟(jì)使用場景示例
| 使用場景 | 舉例說明 |
|---|---|
| 家庭成員購藥 | 為配偶或子女在 定點零售藥店 購買非處方藥時，可直接刷授權(quán)人的醫(yī)保卡結(jié)算。 |
| 家庭成員看病 | 父母在 定點醫(yī)院 就診時，個人賬戶資金不足，可使用授權(quán)人的個人賬戶余額支付。 |
（二）門診共濟(jì)的使用地點
2025年江西南昌的門診共濟(jì)服務(wù)已不再局限于醫(yī)院，服務(wù)場景進(jìn)一步拓展。
- 定點醫(yī)院 ：參保人員可前往全市范圍內(nèi)已納入門診統(tǒng)籌管理的 定點醫(yī)院 就診。
- 定點零售藥店 ：符合條件的 定點零售藥店 已被納入門診共濟(jì)保障范圍，支持使用醫(yī)保個人賬戶資金購買藥品，并支持外配處方的結(jié)算與購藥。
- “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù) ：政策也在探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍，為參保人員提供更加便捷的服務(wù)。
通過以上方式，2025年江西南昌的門診共濟(jì)政策從制度上和實際操作上，為參保人員的門診醫(yī)療需求提供了全方位的保障，既減輕了個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提升了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)能力。
