2025年海南省納入門診特殊疾?。ㄩT特）管理的病種共計30類，覆蓋常見慢性病、重大疾病及部分罕見病。
海南省自2024年起實施新版門診慢性特殊疾病管理政策，2025年延續(xù)執(zhí)行并優(yōu)化待遇標(biāo)準(zhǔn)。參保人員經(jīng)認(rèn)定后，可享受門診治療費(fèi)用按比例直接結(jié)算，年度支付限額與報銷比例根據(jù)病種類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級差異化設(shè)定。
一、 門特病種范圍與分類
基礎(chǔ)慢性病種
高血壓、糖尿病（含并發(fā)癥）、慢性腎臟?。?期及以上）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、慢性肝炎（含肝硬化）、甲狀腺功能異常（甲亢/甲減）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
重大疾病及特殊治療
惡性腫瘤（門診放化療、靶向治療）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童苯丙酮尿癥、帕金森病、重癥肌無力、阿爾茨海默病、精神分裂癥。
新增及罕見病種
視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）、特發(fā)性肺纖維化、多發(fā)性硬化癥、克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化癥（漸凍癥）、法布雷病、戈謝病。
| 病種類別 | 代表疾病 | 覆蓋治療類型 | 年度支付限額（元） | 跨省結(jié)算支持 |
|---|---|---|---|---|
| 基礎(chǔ)慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 藥物維持、并發(fā)癥管理 | 5000-8000 | 是 |
| 重大疾病 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析 | 放化療、透析、抗排異治療 | 10萬-20萬 | 部分病種 |
| 罕見病 | NMOSD、法布雷病 | 免疫治療、酶替代療法 | 15萬-30萬 | 否 |
二、 門特待遇與報銷規(guī)則
報銷比例分級設(shè)定
- 在職人員：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。
- 退休人員：統(tǒng)一按90%比例報銷（需滿足醫(yī)保繳費(fèi)年限）。
支付限額與起付線
- 單病種年度限額根據(jù)疾病類型劃分（如糖尿病8000元，惡性腫瘤20萬元）；
- 取消起付線，門診費(fèi)用直接按比例結(jié)算。
跨省就醫(yī)支持
5類病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）實現(xiàn)跨省直接結(jié)算，無需墊付資金。
三、 申請與認(rèn)定流程
申請材料
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》、病歷資料（診斷證明、檢查報告）、醫(yī)?？?身份證。
辦理渠道
- 線上：通過“海南醫(yī)保”APP或小程序提交電子材料，3個工作日內(nèi)審核；
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？片F(xiàn)場辦理。
有效期與續(xù)期
認(rèn)定結(jié)果長期有效（惡性腫瘤等需定期復(fù)查病種每3年復(fù)核一次）。
海南省門特政策通過病種擴(kuò)展、報銷提標(biāo)、結(jié)算優(yōu)化，顯著減輕患者門診負(fù)擔(dān)。2025年重點(diǎn)推動罕見病保障與跨省結(jié)算互通，建議參保人及時通過官方渠道查詢病種細(xì)則，結(jié)合病情選擇最優(yōu)診療路徑。
