門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高至70%、年度支付限額提升至5000元、家庭成員共濟(jì)賬戶(hù)可共享使用
2025年，海南省東方市對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障政策進(jìn)行了全面優(yōu)化升級(jí)，重點(diǎn)提升了參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷(xiāo)待遇，擴(kuò)大了個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，允許家庭成員間共享醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金，旨在增強(qiáng)門(mén)診保障能力，減輕群眾日常醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、政策核心內(nèi)容解讀
- 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范圍與比例 自2025年起，東方市參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)實(shí)行差異化設(shè)置，進(jìn)一步向基層傾斜，引導(dǎo)患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷(xiāo)比例（2025年） | 年度起付線（元） |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下（含社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)） | 70% | 50 |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 100 |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 50% | 200 |
年度支付限額調(diào)整 政策提高了年度最高支付限額，由原先的3000元上調(diào)至5000元，有效緩解慢性病患者和頻繁就醫(yī)人群的門(mén)診支出壓力。該限額為統(tǒng)籌基金支付上限，不含個(gè)人賬戶(hù)支付部分。
家庭成員共濟(jì)賬戶(hù)機(jī)制 允許職工醫(yī)保參保人通過(guò)綁定家庭成員（配偶、父母、子女），實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶(hù)資金共濟(jì)使用。共濟(jì)賬戶(hù)可用于支付家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，包括醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材。
二、政策實(shí)施帶來(lái)的變化與影響
就醫(yī)行為引導(dǎo)效應(yīng)增強(qiáng) 通過(guò)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例，政策有效推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)。數(shù)據(jù)顯示，2025年上半年?yáng)|方市基層門(mén)診量同比增長(zhǎng)18%，患者流向更加合理。
個(gè)人賬戶(hù)功能拓展 改革前，個(gè)人賬戶(hù)資金僅限本人使用；改革后，實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，盤(pán)活了賬戶(hù)沉淀資金。截至2025年6月，東方市已有超過(guò)2.3萬(wàn)個(gè)家庭完成共濟(jì)賬戶(hù)綁定，累計(jì)使用共濟(jì)資金超800萬(wàn)元。
慢性病管理支持加強(qiáng) 對(duì)于高血壓、糖尿病等慢性病患者，政策明確在門(mén)診用藥可享受更高報(bào)銷(xiāo)待遇，特定藥品報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá)75%，進(jìn)一步提升了長(zhǎng)期用藥的可及性與經(jīng)濟(jì)性。
三、參保人需知的操作要點(diǎn)
共濟(jì)賬戶(hù)綁定流程 參保人可通過(guò)“海南醫(yī)保”微信公眾號(hào)或政務(wù)服務(wù)APP在線申請(qǐng)綁定，需提供家庭成員身份證明及關(guān)系證明材料，審核通過(guò)后即時(shí)生效。
報(bào)銷(xiāo)結(jié)算方式 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，持醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)金額與個(gè)人支付部分，無(wú)需事后手工報(bào)銷(xiāo)。
注意事項(xiàng) 共濟(jì)賬戶(hù)僅限支付符合醫(yī)保目錄的合規(guī)費(fèi)用，非醫(yī)療支出（如保健品、美容項(xiàng)目）不可使用；異地就醫(yī)需提前備案，方可享受同等報(bào)銷(xiāo)待遇。
此次政策調(diào)整標(biāo)志著東方市醫(yī)保體系從“保大病”向“重小病、強(qiáng)基層”轉(zhuǎn)型邁出關(guān)鍵一步，通過(guò)提升門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例、擴(kuò)大家庭成員共濟(jì)賬戶(hù)使用范圍、優(yōu)化年度支付限額，切實(shí)增強(qiáng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普惠性與便利性，為居民全周期健康保障提供了有力支撐。
