2025年吉林遼源門特費用結(jié)算方式采用按病種付費與按人頭付費相結(jié)合的混合模式，報銷比例最高可達(dá)90%。2025年吉林遼源市針對門診特殊疾病（簡稱門特）的費用結(jié)算方式進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，通過多元支付機(jī)制和智能監(jiān)管系統(tǒng)，在保障參保人員待遇的同時提升醫(yī)?；?/strong>使用效率，形成了一套兼具公平性與可持續(xù)性的結(jié)算體系。
一、基本結(jié)算框架
支付模式構(gòu)成
遼源市門特費用結(jié)算采用雙軌并行機(jī)制：- 按病種付費：適用于惡性腫瘤、尿毒癥透析等費用穩(wěn)定的病種，實行定額包干管理；
- 按人頭付費：針對高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)簽約人數(shù)和服務(wù)頻次動態(tài)結(jié)算。
表：2025年遼源門特主要病種結(jié)算方式對比
病種類型 結(jié)算方式 年度限額(元) 個人自付比例 基金支付比例 惡性腫瘤 按病種付費 80,000 10% 90% 尿毒癥透析 按病種付費 100,000 5% 95% 糖尿病 按人頭付費 6,000 20% 80% 高血壓 按人頭付費 4,500 25% 75% 報銷規(guī)則細(xì)化
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院為500元/年，二級及以下為300元/年；
- 封頂線：累計支付不超過20萬元/年，跨年度不結(jié)轉(zhuǎn)；
- 異地結(jié)算：備案后可享受同等報銷比例，未備案降低10個百分點。
二、結(jié)算流程優(yōu)化
智能審核系統(tǒng)
通過醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)無感結(jié)算，實時校驗以下數(shù)據(jù)：- 診斷編碼與病種目錄匹配度；
- 藥品目錄內(nèi)耗材使用合理性；
- 歷史費用波動異常預(yù)警。
特殊群體保障
- 低保對象、特困人員取消起付線，報銷比例提高5%；
- 退休人員在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上個人自付減半。
表：遼源門特結(jié)算特殊群體政策傾斜
人群類別 起付線調(diào)整 報銷比例上浮 年度限額追加 低保對象 全免 +5% 無 特困人員 全免 +5% +2萬元 退休人員 不變 +0%（自付減半） 無
三、基金監(jiān)管措施
動態(tài)監(jiān)測機(jī)制
- 按月分析各定點醫(yī)院的次均費用、藥占比；
- 對超支病種啟動專家評審，拒付不合理費用。
違規(guī)行為處理
- 分解住院、虛開發(fā)票等行為暫停結(jié)算資格；
- 累計違規(guī)3次的機(jī)構(gòu)取消門特定點資質(zhì)。
2025年吉林遼源門特費用結(jié)算方式通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)施策和技術(shù)賦能，在減輕患者負(fù)擔(dān)與保障基金安全之間實現(xiàn)了平衡，為慢性病管理和重大疾病救治提供了可持續(xù)的醫(yī)保支撐。
