2025年起，青海西寧全面實施門診共濟保障機制，職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴大至家庭成員，普通門診費用年度報銷限額提升至3000元，報銷比例不低于50%。
門診共濟賬戶是醫(yī)保制度改革的重要組成部分，旨在通過調(diào)整個人賬戶使用規(guī)則和擴大報銷范圍，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。該政策將職工醫(yī)保個人賬戶資金由“專戶專用”改為“家庭共濟”，同時建立普通門診費用統(tǒng)籌報銷制度，實現(xiàn)由個人積累式保障轉(zhuǎn)向社會共濟式保障。

（一）政策核心內(nèi)容

1. 個人賬戶使用范圍調(diào)整

   • 改革前：個人賬戶資金僅限本人使用，支付范圍限于定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用或藥店購藥費用。

   • 改革后：允許家庭成員（配偶、父母、子女）共濟使用賬戶資金，覆蓋范圍擴展至醫(yī)保目錄內(nèi)的自付費用。

2. 普通門診費用統(tǒng)籌報銷

   • 報銷門檻：年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元（一級醫(yī)療機構(gòu)）至800元（三級醫(yī)療機構(gòu)）。

   • 報銷比例：一級醫(yī)療機構(gòu)不低于70%，二級醫(yī)療機構(gòu)不低于60%，三級醫(yī)療機構(gòu)不低于50%。

   • 年度限額：在職職工3000元，退休人員3500元。

3. 賬戶資金劃撥規(guī)則

   • 在職職工：個人繳費部分全額劃入個人賬戶，單位繳費部分不再劃入。

   • 退休人員：原個人賬戶金額保持不變，額外增加統(tǒng)籌基金支付的普通門診待遇。

（二）實施對象與待遇差異

（三）操作流程與注意事項

1. 就醫(yī)結(jié)算

   • 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，需出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，系統(tǒng)自動識別共濟賬戶使用權(quán)限。

   • 符合條件的費用可直接通過個人賬戶或統(tǒng)籌基金支付，無需墊付。

2. 家庭成員綁定

   • 主賬戶人需通過醫(yī)保服務(wù)平臺申請“家庭共濟綁定”，上傳親屬關(guān)系證明材料（如戶口本、結(jié)婚證）。

   • 綁定成功后，家庭成員就醫(yī)時可選擇使用主賬戶人個人賬戶資金。

3. 資金監(jiān)管

   醫(yī)保部門對共濟賬戶交易實行實時監(jiān)控，異常支付（如大額非醫(yī)療消費）將觸發(fā)預(yù)警并凍結(jié)賬戶。

（四）政策影響與意義

門診共濟賬戶的推行顯著提升了醫(yī)保基金的互助共濟功能，預(yù)計覆蓋西寧市超60萬職工醫(yī)保參保人。改革后，個人賬戶資金使用率將提高30%以上，普通門診費用實際報銷比例較此前提升約25%。對于高齡退休人員和多子女家庭，政策紅利更為明顯，有效緩解了“小病難報”和家庭醫(yī)療支出壓力。

該政策通過優(yōu)化醫(yī)保資源配置，推動“保大病、保門診”雙軌并行，標(biāo)志著青海西寧醫(yī)保體系從“積累型”向“共濟型”的實質(zhì)性跨越，為構(gòu)建更公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度奠定基礎(chǔ)。