截至2025年，上海共濟(jì)門(mén)診覆蓋全市16個(gè)區(qū)，年服務(wù)量超500萬(wàn)人次，醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算率達(dá)98.7%。
上海共濟(jì)門(mén)診是醫(yī)保體系的重要組成部分，通過(guò)整合醫(yī)療資源、優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人員提供便捷的門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)。其核心功能包括費(fèi)用結(jié)算、轉(zhuǎn)診管理、慢病管理等，適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人群。
一、使用條件與范圍
參保資格
需為上海市基本醫(yī)保參保人員，包括在職職工、退休人員及城鄉(xiāng)居民。非本地參保者需通過(guò)異地就醫(yī)備案后使用。適用機(jī)構(gòu)
覆蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院及三級(jí)醫(yī)院，具體機(jī)構(gòu)可通過(guò)醫(yī)保APP或官網(wǎng)查詢(xún)。服務(wù)項(xiàng)目
包括普通門(mén)診、慢性病門(mén)診、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等，部分特殊病種（如腫瘤放化療）需額外審批。
表：上海共濟(jì)門(mén)診服務(wù)項(xiàng)目對(duì)比
| 服務(wù)類(lèi)型 | 覆蓋機(jī)構(gòu) | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 是否需轉(zhuǎn)診 |
|---|---|---|---|
| 普通門(mén)診 | 所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 50%-70% | 否 |
| 慢性病門(mén)診 | 社區(qū)及二級(jí) | 60%-80% | 是（部分需） |
| 特殊病種 | 三級(jí)醫(yī)院 | 70%-90% | 是 |
二、使用流程與操作
掛號(hào)與就診
參保人可通過(guò)線上預(yù)約（隨申辦、醫(yī)院公眾號(hào)）或現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，需出示醫(yī)保電子憑證或社保卡。費(fèi)用結(jié)算
就診后費(fèi)用由系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算，個(gè)人支付部分可通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金/移動(dòng)支付補(bǔ)足。轉(zhuǎn)診與備案
社區(qū)首診后需轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的，由家庭醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，有效期3個(gè)月。
表：共濟(jì)門(mén)診結(jié)算方式對(duì)比
| 支付方式 | 適用場(chǎng)景 | 到賬時(shí)間 | 操作復(fù)雜度 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算 | 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診 | 即時(shí) | 低 |
| 事后報(bào)銷(xiāo) | 異地或急診 | 5-15工作日 | 中 |
| 個(gè)人賬戶(hù)支付 | 自費(fèi)部分 | 即時(shí) | 低 |
三、注意事項(xiàng)與優(yōu)化建議
政策更新
報(bào)銷(xiāo)比例和服務(wù)范圍可能隨醫(yī)保政策調(diào)整，建議定期關(guān)注上海醫(yī)保局公告。常見(jiàn)問(wèn)題
- 跨區(qū)使用：全市通用，無(wú)需額外手續(xù)。
- 家庭共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)可為直系親屬支付門(mén)診費(fèi)用。
效率提升
優(yōu)先選擇社區(qū)首診，可享受更高報(bào)銷(xiāo)比例和更短等待時(shí)間。
上海共濟(jì)門(mén)診通過(guò)數(shù)字化管理和分級(jí)診療模式，顯著提升了醫(yī)療資源利用效率和患者就醫(yī)體驗(yàn)，是醫(yī)保改革的重要實(shí)踐成果。