城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度最高支付限額56000元，職工醫(yī)保參保人員可疊加多重病種限額。
2025年四川宜賓針對門診特殊疾?。ㄩT特?。嵭蟹诸惙旨壉Ｕ现贫?，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度支付限額與大病保險疊加保障形成雙重托底機制。政策覆蓋38個病種，重點強化對惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等重癥的保障力度，同時建立動態(tài)調(diào)整機制適應醫(yī)療費用變化。
（一）核心保障標準
基礎限額框架
- 單一病種：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度支付限額為56000元，職工醫(yī)保為80000元（含基本醫(yī)療與大病保險）。
- 多重病種：患兩種及以上門特病時，以最高病種限額為基準，每增加一個病種額外增加500元，職工醫(yī)保累計限額不超過120000元。
病種分類管理
病種類型 城鄉(xiāng)居民限額 職工醫(yī)保限額 報銷比例 惡性腫瘤 80000元 120000元 85% 尿毒癥透析 60000元 100000元 90% 嚴重精神障礙 40000元 60000元 80% 高血壓/糖尿病 8000元 12000元 70%
（二）延伸保障機制
大病保險銜接
- 門特病費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付部分超過14500元起付線的，由大病保險按60%-75%比例二次報銷，年度封頂40萬元。
- 困難群體（低保、特困人員）起付線降低至7250元，報銷比例提高10個百分點。
藥品與診療目錄
- 國家談判藥品全額納入報銷，包括靶向藥、免疫制劑等高價藥物。
- 中醫(yī)特色治療（如針灸、推拿）年度限額增加20%，鼓勵基層醫(yī)療機構開展康復服務。
（三）結(jié)算與服務優(yōu)化
異地就醫(yī)備案
- 市外定點醫(yī)療機構就診，報銷比例下降10%，但通過國家醫(yī)保服務平臺APP提前備案可維持原比例。
- 電子處方流轉(zhuǎn)覆蓋全市326家藥店，門特患者憑電子憑證可實現(xiàn)“就近取藥、即時結(jié)算”。
年度清零規(guī)則
- 未使用完的限額不結(jié)轉(zhuǎn)，但跨年度治療費用可按費用發(fā)生時間計入相應年度。
- 臨終關懷費用突破限額限制，最后三個月醫(yī)療費用按95%比例報銷。
四川宜賓通過分層保障與精準施策，構建起門特病醫(yī)療費用控制與患者負擔減輕的平衡體系。政策特別關注重癥患者與低收入群體，通過動態(tài)調(diào)整機制確保保障水平與醫(yī)療成本同步增長，切實緩解“因病致貧”風險。