64-68種
2025年青海玉樹針對特殊病種實(shí)行全國統(tǒng)一目錄管理，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植等重大疾病，并優(yōu)化跨省結(jié)算服務(wù)，患者可在備案后直接享受異地就醫(yī)報銷。
青海玉樹2025年的特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式以病種目錄統(tǒng)一化和跨省結(jié)算便捷化為核心，通過門診慢特病備案、分級診療報銷及費(fèi)用封頂管理三大機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用精準(zhǔn)保障。參?；颊甙匆?guī)定完成備案后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用可直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
一、病種覆蓋與備案流程
全國統(tǒng)一病種目錄
- 納入64-68種門診慢特病，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（透析治療）、器官移植抗排異治療等，其中10類高發(fā)疾病支持跨省直接結(jié)算（$CITE_{19}$ $CITE_{20}$）。
- 地方補(bǔ)充病種：玉樹結(jié)合高原地區(qū)特點(diǎn)，將包蟲病、風(fēng)濕性心臟病等納入本地保障范圍。
備案類型與流程
備案類型 適用人群 有效期 所需材料 長期居住 跨省定居患者 長期有效 居住證明、診斷證明 臨時外出 短期異地就醫(yī) 6個月 轉(zhuǎn)診證明、身份證 特殊病種 惡性腫瘤等 1年 二級以上醫(yī)院病歷 備案渠道：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
二、結(jié)算方式與報銷標(biāo)準(zhǔn)
跨省直接結(jié)算
- 執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，非急診未轉(zhuǎn)診患者報銷比例下降10%。
- 示例：玉樹參保人員在四川治療惡性腫瘤，藥品按四川醫(yī)保目錄認(rèn)定，報銷比例按玉樹標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保85%-90%，居民醫(yī)保70%-80%）執(zhí)行（$CITE_{20}$）。
省內(nèi)結(jié)算優(yōu)化
取消省內(nèi)異地就醫(yī)備案，持社?？芍苯咏Y(jié)算，報銷比例與參保地一致。
報銷比例分級
病種類型 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保 封頂線（年） 惡性腫瘤 90% 80% 8萬元 尿毒癥 85% 75% 6萬元 高血壓 80% 70% 5000元 乙類藥品：先自付10%-20%后按比例報銷（ $CITE_{20}$）。
三、費(fèi)用管理與注意事項
費(fèi)用明細(xì)審核
直接結(jié)算需提供費(fèi)用清單和電子發(fā)票，非直接結(jié)算患者需在60日內(nèi)向參保地醫(yī)保部門提交紙質(zhì)材料。
封頂線與目錄外費(fèi)用
- 年度報銷限額根據(jù)病種設(shè)定，超出部分可通過大病保險二次報銷。
- 目錄外費(fèi)用（如進(jìn)口藥、特需診療）需患者全額自付。
特殊群體保障
低保戶、特困人員免繳醫(yī)保費(fèi)，報銷比例提高5%-10%。
青海玉樹2025年特殊病種結(jié)算政策通過病種目錄擴(kuò)展和結(jié)算流程簡化，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注備案時效、報銷材料完整性及目錄內(nèi)用藥選擇，以最大限度享受醫(yī)保紅利。對于跨省異地就醫(yī)患者，建議提前通過官方平臺查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開通直接結(jié)算服務(wù)，避免墊資壓力。