家庭共濟(jì)賬戶(hù)綁定、門(mén)診費(fèi)用直結(jié)、年度限額共享
2025年，遼寧鐵嶺的門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制將全面覆蓋未成年參保人員，其核心在于通過(guò)家庭共濟(jì)賬戶(hù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金的跨代際使用，未成年人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用可直接通過(guò)綁定的家長(zhǎng)賬戶(hù)進(jìn)行結(jié)算，有效減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、 政策背景與核心機(jī)制
為提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，增強(qiáng)門(mén)診保障能力，遼寧省持續(xù)推進(jìn)職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制改革。該機(jī)制的核心是將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)由“個(gè)人積累式”轉(zhuǎn)向“共濟(jì)保障式”，允許個(gè)人賬戶(hù)資金在家庭成員間共濟(jì)使用，尤其惠及無(wú)個(gè)人賬戶(hù)或賬戶(hù)余額不足的未成年人及老年人。
共濟(jì)賬戶(hù)定義與功能
家庭共濟(jì)賬戶(hù)并非設(shè)立新的獨(dú)立賬戶(hù)，而是通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)建立的授權(quán)使用關(guān)系。職工醫(yī)保參保人（通常為父母或監(jiān)護(hù)人）可將其個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余資金，授權(quán)給已參保的配偶、父母、子女（含未成年子女）使用。
適用人群與參保要求
在鐵嶺市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人（含新生兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生等）均可作為被共濟(jì)人。其監(jiān)護(hù)人需為遼寧?。êF嶺市）參加職工醫(yī)保且個(gè)人賬戶(hù)有結(jié)余的參保人。
對(duì)比項(xiàng) 傳統(tǒng)模式（2024年前） 2025年共濟(jì)模式（鐵嶺） 門(mén)診支付方式 未成年人自費(fèi)或使用監(jiān)護(hù)人現(xiàn)金支付 直接刷醫(yī)保碼，使用監(jiān)護(hù)人個(gè)人賬戶(hù)資金結(jié)算 資金來(lái)源 現(xiàn)金、銀行卡 綁定的職工醫(yī)保參保人共濟(jì)賬戶(hù)資金 結(jié)算便捷性 需事后手工報(bào)銷(xiāo)，流程繁瑣 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，即時(shí)報(bào)銷(xiāo) 年度使用限額 無(wú)家庭共享額度概念 共享監(jiān)護(hù)人個(gè)人賬戶(hù)余額，受年度門(mén)診支付限額約束 共濟(jì)使用范圍與限制
共濟(jì)賬戶(hù)資金可用于支付未成年人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，包括普通門(mén)診、門(mén)診慢性病、特殊病種門(mén)診、門(mén)診檢查、治療及藥品費(fèi)用。但不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)保保障范圍的支出。
二、 實(shí)操流程與注意事項(xiàng)
賬戶(hù)綁定流程
監(jiān)護(hù)人需通過(guò)“遼寧醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”APP、微信小程序或前往鐵嶺市醫(yī)保經(jīng)辦窗口，辦理家庭共濟(jì)關(guān)系綁定。需提供雙方身份證、戶(hù)口本（證明親屬關(guān)系）、醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證等材料。綁定成功后，系統(tǒng)將建立資金使用授權(quán)。
門(mén)診就醫(yī)與結(jié)算
未成年人在就醫(yī)時(shí)，出示本人的醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。收費(fèi)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)識(shí)別其被共濟(jì)身份，并優(yōu)先使用共濟(jì)賬戶(hù)（即監(jiān)護(hù)人個(gè)人賬戶(hù)）資金支付符合規(guī)定的費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，無(wú)需墊付后報(bào)銷(xiāo)。
場(chǎng)景 操作方式 是否需要現(xiàn)金墊付 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 刷未成年人醫(yī)保碼，系統(tǒng)自動(dòng)扣共濟(jì)賬戶(hù) 否 二級(jí)醫(yī)院門(mén)診 刷未成年人醫(yī)保碼，系統(tǒng)自動(dòng)扣共濟(jì)賬戶(hù) 否 醫(yī)保目錄外藥品 需自行現(xiàn)金支付 是 未綁定共濟(jì)賬戶(hù) 需全額自費(fèi)或監(jiān)護(hù)人現(xiàn)金支付 是 額度管理與查詢(xún)
共濟(jì)使用的額度受限于監(jiān)護(hù)人個(gè)人賬戶(hù)的可用余額及鐵嶺市設(shè)定的年度門(mén)診最高支付限額。監(jiān)護(hù)人可通過(guò)醫(yī)保APP實(shí)時(shí)查詢(xún)賬戶(hù)余額、共濟(jì)使用記錄及家庭成員使用明細(xì)，確保資金安全與透明。
未成年人醫(yī)保權(quán)益的擴(kuò)展，體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保障體系的溫度與進(jìn)步。通過(guò)家庭共濟(jì)賬戶(hù)的建立，2025年鐵嶺的未成年參保人將能更便捷地享受門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，其監(jiān)護(hù)人個(gè)人賬戶(hù)的沉淀資金也將被有效激活，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，共同構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的健康防護(hù)網(wǎng)。
