2025年安徽阜陽門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶，是指將職工個(gè)人醫(yī)保賬戶的資金使用范圍從本人擴(kuò)大到配偶、父母和子女，并將單位繳納的醫(yī)保費(fèi)納入全體參保職工共用的“大池子”中，以實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部和全體職工之間的醫(yī)療費(fèi)用互助保障。
該政策的核心是通過調(diào)整個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的結(jié)構(gòu)，構(gòu)建一個(gè)由“小共濟(jì)”和“大共濟(jì)”雙軌并行的保障體系，旨在提高醫(yī)保資金的使用效率，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的核心內(nèi)容
門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶主要包含兩個(gè)層面的“共濟(jì)”，分別針對(duì)不同的資金池和使用范圍。
“小共濟(jì)”——家庭內(nèi)部的資金共享
“小共濟(jì)”指的是參保職工個(gè)人賬戶的資金不再僅限于本人使用，其使用范圍被拓寬到可以支付 配偶、父母和子女 在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，以及為家庭成員參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。這使得家庭內(nèi)部的醫(yī)保資金能夠?qū)崿F(xiàn)互助，尤其在應(yīng)對(duì)家庭成員突發(fā)醫(yī)療需求時(shí)，能有效減輕經(jīng)濟(jì)壓力。“大共濟(jì)”——全體職工的統(tǒng)籌報(bào)銷
“大共濟(jì)”指的是在全體職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)，建立普通門診共濟(jì)保障機(jī)制。就是將原劃入個(gè)人賬戶的單位繳費(fèi)部分，不再劃入個(gè)人醫(yī)?？?，而是放入一個(gè)由全體參保職工共同使用的“大池子”里。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，可以按規(guī)定從這個(gè)“大池子”中報(bào)銷。
二、門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體待遇
“大共濟(jì)”機(jī)制為參保職工提供了明確的報(bào)銷待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 報(bào)銷項(xiàng)目 | 在職人員 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 報(bào)銷比例 | 三級(jí)醫(yī)院：50% 二級(jí)醫(yī)院：55% 一級(jí)醫(yī)院：60% | 三級(jí)醫(yī)院：55% 二級(jí)醫(yī)院：60% 一級(jí)醫(yī)院：65% |
| 年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 800元 | 800元 |
| 年度最高支付限額 | 2000元 | 2000元 |
報(bào)銷流程 ：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或購(gòu)藥時(shí)，憑本人的醫(yī)療保障憑證（如居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等），系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。
三、門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的實(shí)施要點(diǎn)
該政策的實(shí)施涉及個(gè)人賬戶計(jì)入方式的改革，具體變化如下：
| 改革前 | 改革后 |
|---|---|
| 個(gè)人賬戶計(jì)入方式 | 在職職工 ：按個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的3%左右計(jì)入。 退休人員 ：按個(gè)人養(yǎng)老金的一定比例計(jì)入。 |
| 單位繳費(fèi)去向 | 單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分劃入個(gè)人賬戶。 |
2025年安徽阜陽的門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶，是通過“小共濟(jì)”和“大共濟(jì)”兩個(gè)機(jī)制，對(duì)職工醫(yī)保制度進(jìn)行的一次重要改革。它不僅拓寬了個(gè)人賬戶的使用范圍，實(shí)現(xiàn)了家庭內(nèi)部的資金互助，還將單位繳費(fèi)納入統(tǒng)籌基金，提升了全體參保職工的門診保障水平。這項(xiàng)改革旨在從個(gè)人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)的保障模式，從而在整體上提升醫(yī)保資金的使用效率和參保人員的醫(yī)療保障水平。
